復習とはメタデータ化

家で全く勉強をしない子がいます。しかし成績は良いとしたらどう扱いますか？

成績が良いのだから放っておきますか？

でも、実はその子は勉強の仕方がわからないので単に家で勉強をしていない可能性だってあるのではないでしょうか。

だとしたら、すばらしい才能をどぶに捨てることにならないでしょうか。

という事を考えていました。非常にニッチな話。



その子がなぜ勉強をしないのか。当日はすべて授業内容は覚えていたので復習のしようがないからではないでしょうか。

復習とは、その日の授業内容を辿り、記憶を強固にし、身につけることだと子供に教えませんか？そのように考えれば、覚えているのだからそれ以上強固にしようにもどうしようもないのではないでしょうか。

さていくら優秀でも、すべての科目で満点を取っているわけではないでしょう。つまり、当日は覚えていてもやはり一ヶ月も経つと忘れるのでしょう。

適切な時期にうまく復習をする方法を恐らくその子は知らないのです。少なくとも自分では思いついてはいない。

短期記憶に非常に優れている場合、通常の復習ではつまらなく感じ、それで勉強をしなくなってしまう。勉強をしなくても優秀なわけだから放置されている。これはもったいないことです。それだけの才能があるならば、うまく導いてやる必要がある。

そういう優秀な子供でも、膨大な量の記憶が必要になる時期、例えば専門職になろうという様な場合に、医家だとか法律家だとか、さすがに記憶量の壁にぶつかるかも知れません。そして対処しようにも、時すでに遅いという場合があるのではないかと危惧するのです。

私自身は記憶量の壁にぶつかったのは、大学3年の時期でした。基礎医学は何か法則性のない、ただ記憶だけが必要な学問に当時は見えたからです。その時、何名かの教授が私に勉強の本質を見せて下さいました。例えば解剖学はラテン語で習うのですが、「語源」というものを意識しました。生理学ではホルモンの動きがフィードバックと自律的な分泌に支配されていることを知りました。生化学の真理は私には深すぎてわかりませんでした。呼吸器は流体力学に支配されていることを知りました。それらは大学の１、２年で学んだ事でした。「真実はなにか」「真実はなにか」と、お念仏のように唱えていた私はやっと勉強の意味を知りました。

それは知識とはメタ化（抽象化）である、という事でした。

話を前に戻しますが、時すでに遅しとなる前に、勉強とは事象をメタ化する事である、という事に気付いてもらう事が必要だと思いました。中学や高校の勉強では易しすぎてそれに気付かないという人が多いのかも知れません。

メタ化とは、習った事、あるいは自ら勉強した事から「似ている事ども」を探し出し、関連づける。これを繰り返していき、その共通性を漠然と抽象化してイメージを作り上げる事です。芸術だろうが、科学だろうが、すべて一緒くたにして。記憶は不鮮明になりますが、インデックスを構築をしていくことです。
メタ化を意識すると覚える量は極端に減っていきます。医師国家試験の時にはそれほど勉強した記憶はありません。というのも、医師国家試験は比較的洗練された知識から構築されていて、比較的メタ化しやすいからではないかと思います。
それに対して専門医試験などは恐らく間違った知識も相当あるのだと思いますが、美しくはありません。メタ化しにくい。本来はそういった試験は無意味で、少なくとも試験には「Google持ち込み可」とすべきでしょう。



知識をメタ化する事により記憶を圧縮する作業が、復習という作業なのだと、短期記憶の優れた子供には教えてやりたいと思います。授業をなぞるのではなく、全く別の分野でも同じ発想をしているような概念を提示してやる。そういうメンターが、そういう優れた子供についてあげたらどうでしょう。なんだかすごい事になりそうでワクワクしませんか。

メタ化の効用にはこんな実例があります。例えば潰瘍性大腸炎という病気と、アトピー性皮膚炎という病気は私にとってはあまりにも同じ病気です。疾病の原因、炎症の生じ方、増悪因子、治療まで、すべて似ています。これでお勉強は終了で、あとはアトピーに関する論文、潰瘍性大腸炎に関する論文が出てくるたびに、「やはり似ているな」と認識すれば良いのです。
あるいは、クローン病という病気は「全層性炎症」というひとことで理解すれば良い。
むろんこれだけではテストには合格しないのです。しかし、臨床家として困るということは幸いありません。色々な治療が登場しても、ああなるほどと思えるし、新しい治療の予測も可能になります。



１）短期記憶が優れており、一般的ないわゆる復習はつまらなそうにしている。
２）かといって恐ろしい記憶力を持っているのかというと、満点を取るほどでもない。

そういう人にあった復習方法は、物事のインデックス化、言い換えればメタデータ化です。
これとこれは似ている。こうしたらこうなった。似た事象を一気に勉強し、過去の知識を思い出して関連づけていくと良いのでしょう。テストの点数はメタ化だけでは伸びないかも知れませんが、柔軟な発想力が磨かれるのではないかと思います。何か新しいこと、知らないことが目の前にあっても、「確かあれと似ているな・・・」という発想が出来、応用が効くということです。


外国で教育を受けたある方は、例えば日本のように決まりきった「記憶・計算」のような学習では「容量」が増えないのではないか？という印象を持ったそうです。その方が受けた教育は日本のように高度な知識を問うものではなかったけれども、人生のあらゆる場面にあとで応用が利くようになるべくその「容量」を大きくしようというものであったという印象を持っているという事です。その話を伺うと、確かに最近の優れた学習塾の特に低学年ではそのような教育をしているような印象を受けます。（ただし中学受験が近づくにつれ、短期的な成功を得ようとするためにちょっと違う方向に行ってしまう事もあると聞きやや残念）

さて、自分で知識をメタ化できる人ばかりではありません。むしろそうでない人の方が多いかもしれません。メタデータは人から教わるとわかった気になるのが怖いのです。
「容量」というのが決まっているから、ある程度の年齢になってしまいますとメタデータでしか知識を蓄えられないのでしょう。

例えば「固形がんには抗癌剤は効かないよ」とか言う人がいるとき、それをそのまま鵜呑みにしてしまうと間違った知識を得てしまうことになりかねません。世の中には、データではなく、すでにメタ化されたデータが溢れていることに気づかねばなりません。

メンターというのは、メタデータをこの人なら引き継げると思える存在の事だと思います。学習を教える存在というのは非常に重要で、医師の場合もそうなのですが、教科書だけでは良い医学教育が出来ないというのは、こういう事なのだろうと思います。

ところでメンターという言葉と、メタとが似ていて、とても嬉しかったです。

過敏性腸症候群(irritable bowel syndrome: IBS)についての最近の知見

Medscape Gastroenterology
A Promising New Treatment Option for IBS
David A. Johnson, MD

要約（リンク先要会員登録）


IBSは北米人口の10-20%に存在する症状とされるが、病態が複雑で治療についての明快な回答が未だ得られていない。

最近注目を集めているのは腸内細菌叢：治療としてのプロバイオティクスが広く研究中である。
一方腸内細菌叢を変化させる抗生物質も治療法としては注目を集めている。rifaximinという非吸収性の抗生物質はかつて旅行者の下痢に使用され、現在は肝性脳症の治療に使用されている。NEJM2011/1/6号に掲載された二つのデータによって、非便秘型のIBS患者のうち9-10%の患者が抗生物質による治療に反応する事が明らかになった。(悪玉菌としてC. Difficile の関与も彼らは予測している）

この効果が一時的なのか、永続するのか、あるいは高価な治療費を誰が負担するのかなどの問題は残っている。

私の注釈

PPIの長期投与により腸内のC. Difficileが増加することが報告されております。何も考えず漫然と長期投与することに対して、警笛を鳴らしたいと思います。
過敏性腸症候群についてはこちらも御覧ください。
非便秘型過敏性腸症候群の病態のひとつとして、腸内細菌が確実に関連することがありそうだという事が証明されたことは一歩前進と言えます。

トイレのレオナルド・ダ・ヴィンチ

昨日、トイレの柱をぼ～っと眺めておりましたら・・・誰かに見つめられている気がしました。

私とちょうど目があう高さにおられます。

拡大してみましょう。

ほら、いらっしゃるでしょ。

この自画像を反転してみます。

完全に一致

おヒゲが黒いので若かりし頃でしょうか・・・

どうどう巡り

ありがちな会話ですが、こういう会話があります。



「この所見、そして症状、それが説明出来るのは『逆流性食道炎』です」

「良性ですか、悪性ですか」

「・・・良性です」

「じゃあ、私は何でもないんですね？」

「何でもないというか、炎症でして、『逆流性食道炎』です」

「それは良いものですか、悪いものですか」

「・・・良いものです」

「じゃあ、私は何でもないんですね？」

「いや、そうでもなくて、炎症があるんです」

「それは悪性ですか？」

「いや、違いますが・・・」

「じゃあ、何でもないという事ですね」

＜かなりの時間、似たような会話が続く・・・＞



私は患者さんに説明でショックを与え、悪い心証が残るのを嫌います。

病名や投薬にがんじがらめにされてしまうのは避けたい。

一方、かなり強い炎症がない限りは私はこの病名を使わないくらいで、

放っておくのも避けたい。

ただし「良いものか？悪いものか？」と聞かれれば、

悪いものではないんです。

そこでどうどう巡りになってしまいます。

どうやったらわかってもらえるかな？と変化球を投げるのが面白い会話です。

最終的には、

「私はあなたにお薬を試していただきたいと思っておりますが、いかがでしょう」

「試してみましょう」

と言うことになり、一件落着となりました。

ご本人は「強い胸焼けを治して欲しい」と最初は受診しておられるのですが、

「良きに計らえ」みたいな状態になっておりますね。

患者さんに安心していただけるとこういう状態になるので、嫌いではないです。

電子カルテはこうあるべき、という使い方。

電子カルテを横断的に検索し、まるで集合知のプールであるかのように使うのが理想でしょう。

そういう意味で、大手メーカーが病院に提供している電子カルテは最悪と言えます。
あれは、本当の電子カルテじゃない。

私がインテルかグーグルのプロジェクトに入っていたら、
１）電子カルテをクロールするエンジン
２）誤記や曖昧表記を見つけ出し訂正するエンジン
３）電子カルテとは別の集合知インデックス
４）名寄せだけでなく、親族寄せとでも言うべき遺伝検索エンジン
などを実装しておいて、四六時中サーバーを働かせます。

今日はひどい咳が止まらず、「涙が出る」という患者さんが来院されました。
うちは胃腸科なのだが？という私の問いはさておき、そういうときには検索が役立ちます。

症状としては百日咳？というような印象でした。
流涙ｘ咳でネット検索すると、RSウイルス感染症だとか、百日咳が検索されました。
一方で電子カルテダイナミクス内で「流涙」で検索するとゼロでしたが、
「涙」で1年間検索したところ８件あり、そのうち一件は
抗がん剤のTS-1を使ったところ涙が止まらなくなったという症例でした。
あとは花粉症だとか色々なのですけれど。
TS-1の事はすっかり忘れていたので、これでひとつ勉強になりました。
こんな地味な機能でも実際の診療ではずいぶんと役立ちます。

10歳の子供が内視鏡を受けるときに、どのくらいの鎮静剤を使うべきなのか。
私はせいぜい1万人の患者さんしか内視鏡をしていませんので10歳というとほとんど経験がありません。が、院長（父）は10万人近くしているのじゃないかと思いますので過去の記録を検索します。院長が偉いのは使った鎮静剤の量とその効果をデータベース化していることで、何歳の、性別はこれこれの人々はだいたいこのぐらいの量を使うと上手く行くというのがわかります。（効果を数値化しているのが非凡です）私が内視鏡をはじめた頃はそのデータを頼りに鎮静の量を決めていました。

むろんデータを扱うにはスキルが必要で、誰もが出来る訳ではないのですが、安全に医療を行うために確実に電子カルテは役立っているという一例です。

電子カルテのメリットはいくつもあるでしょうけれど、医師の職能を向上させる、医療の安全を確保するというような使い方がもっと出来るはずだと思います。幸い、電子カルテダイナミクスを使っている先生方のコミュニティにはそのような達人が多くおられ、たいへん刺激になっています。

注意深さについて

案外読んでいただいた、「ガスが多くておなかが張る（メモ）」というメモ書き。

注意深い方は気がついたかもしれません。

なぜ「善玉菌を増やす」セクションに「ガスコン(R)」があるのか？と。

みなさんは、メタンの温室効果は二酸化炭素のそれよりもはるかに大きい事をご存知でしょう。そして、反芻動物（羊とか牛とか）のメタン生成量は馬鹿にならない事もご存知でしょう。ワイヤードにだって１０年も前から書いてあるんだから知っていてください。

2008年3月、朝日.comに
「こんな記事」が載りました。
植物油と界面活性剤を使用すると第一胃内の粘り気が減り、メタンを産生する細菌が繁殖しにくくなるという事でした。なるほど、細菌には発酵条件が当然あるはずなのです。
それで私は特許情報を検索しました。
すると例えばヤクルトとか味の素などがメタン生成を抑制する配合剤を申請しているのがわかります。

そこで私は思ったのです。
「待てよ、ガスコンが効くのは消泡剤としてだけなのか？」と。

ガスコンは消泡剤、泡が消える＝粘度が下がる、粘度が下がる＝メタン生成菌が減る、メタン生成菌＝いわゆる悪玉菌が多い・・・と言う事は、ガスコンによって腸内内容物の粘性が減ると、善玉菌が増えるのではないか。

これを支持するのは大腸内視鏡をしているときの経験。
１）糖尿病患者でαグルコシダーゼ阻害薬を使用している患者では極度に大腸内の粘性が増大している。
２）そこまで行かなくとも、一般的に便秘患者では大腸内容の粘性は増加し、これは事前に整腸剤を投与しておく事で解除される。

この経験からガスコンにおける仮説は自分の中では「真」らしいと考え、大腸検査前にあらかじめ整腸剤＋ガスコンを投与する事で良い効果を得ています。

ガスコンについてはまだ面白い話があるのですが、前回の記事でそこに気づいた方がおられたかなあと思い書いてみました。

ちなみに子供の夜泣きにも効きます。

患者の不安感について

「何か見つかったら困るんです」

と、ひどく怯えた様子の患者さんの言葉に、違和感を覚えた私なのです。

大腸内視鏡以外で「病院に来ることが癌を予防することはほとんどない」からです。見つかったら困るのだったら、単純に考えれば来ないことがベストの選択のはず。

何かを見つけるために来ていて、何かがあったら困るとはこれ如何に。不安感の元は何か。

「恐れ入りますが、本当に何かがあったら困る、何か重いものをあなたが背負い込んでいる場合、どんな症状があろうが手遅れになるまで医者にはいかないという選択肢も私にはあるように思います。しかし現実にはそうなさっておられません。何かあったら困るというのは、恐らくあなたに何かがあったらあなたが世話をなさっている誰かが困るという意味ですね？」

「そうです。みんなが困ります」

「でも、あなたはご自分が大切だからここにいらっしゃったと解釈してよろしいでしょうか」

「症状がありましたから」

「今日は自分を優先し、何かを見つけにいらしたのだから、何かあったら困ると考えてしまうと、矛盾で自分を追い込み、心配が大きくなるだけだからおやめになった方が良いですよ。それとも私に何も見つけるな、という意味で仰ったのではないのでしょう？」

「それは・・・」

「検査を受ける以上、不安はあると思いますが、『自分が大切』を、『他人が大切』にすり替えて心配してしまうことを私は危惧します。すみません、難しすぎますね。不安感を口にしたことはOKです。これは良いことで、どうぞご自身を大切になさって下さい。大切ならばまずやせてくださるとうれしいな、なんて思いますけども」

「体重は気にしてるんですが・・・」



自分に向ける心配よりも、他人に向ける心配の方が大きいことはしばしば経験します。

子供を持てば、子供が病気をしたときの気持ちは小説家には語られたくないなあというほどのものでしょう。

しかし、実際に子供が病気をしているならばともかく、架空の心配を他人に向けてしてしまうことは、心配のインフレーションを起こしますので避けていただきたい。そういうときには患者さんの注意を自分自身に向けていただくように私はいたします。最後に体重の話で落とすのも、私らしいですね。最後にちょっと関係ない話をしますと、和みます。

ガスが多くてお腹が張る（メモ）

ガスが多くてお腹が張る人のうち、小腸ガスが腹部単純レントゲンで証明される人は異常なのでもう少しその理由を医学的に追求したほうが良い。小腸には絨毛があるので表面積が極めて大きくどんな発酵によるガスがあっても吸収スピードが速いし、ダイナミックな消化吸収が行われている小腸ではそもそも食べ物が発酵している暇などないからだ。

それ以外の人々で呑気症である場合はほとんどないはずだ。呑気症が高度ならばそれは窒素80%、酸素20%の気体であって小腸壁から吸収されにくいから、小腸内に当然ガスが証明されるはずである。また胃内のガスが極めて多いことも呑気症の特徴だろう。とすれば腸内細菌の発酵が原因であるわけだけれどそれがなぜ不快なのかについては科学的に説明が出来る。

１）発酵時間に依存
２）ガスの種類が関係
３）吸収を阻害する要件がある
４）sensitivityを高くする要件がある

これらを満たす条件がたくさんあればあるほど症状は強くなる。ガスが多いこととお腹が張ることとは同義ではないことに注意して欲しい。

◆ 腸内細菌叢
メタンや水素を産生する細菌が多いと、それらのガスは吸収が遅いので腸内のガスは相対的に増えやすい。その細菌とは腐敗菌と呼ばれるような種類の細菌である。いわゆる悪玉菌だ。二酸化炭素を産生する細菌が多くなると、二酸化炭素は吸収が早いのでお腹が張ることはない。悪玉菌を減らすことと、悪玉菌に餌をやらないことを考えれば良い。
＜対処＞良い腸内細菌を増やす
＜対処＞悪玉菌にエサ（糖分＋繊維＝細菌の栄養）をやらない（不溶性食物繊維の摂りすぎは避ける）
＜処方＞整腸剤・オリゴ糖（大豆など豆に多い）・ガスコン
＜未来＞便移植

◆ 腸を良く動かす
発酵時間は短いほうが良い。なので腸は良く動かしたい。通過障害がある大腸もガスが多くなりやすい。その通過障害も、どうしようもないものを除けば多くは運動不足ややせすぎ、おならのがまんしすぎなどから生じたものが多いので、生活習慣を改善することが大切だ。
＜対処＞咀嚼（かむこと）・運動（ランニングが良い）
＜対処＞しっかり食事を摂ったほうが良く腸は動く
＜食事＞水溶性食物繊維・・・果物、豆、穀類
＜食事＞油類もきちんと摂る
＜食事＞水分をできれば一日２Ｌ程度飲む。（コーヒーは利尿作用が強いので、残念ながらすべて尿に出てしまう）食事の最中に水分をとるのがお勧め。
＜運動＞腹部をゆらすような運動が良い。ジョギングなど。
＜処方＞大腸刺激型下剤、塩類下剤をオプションで使用

◆例えば油を摂ったときの胃酸分泌増加などを薬で抑制しておく
お腹が張っている人は胃酸が分泌されたときに不快だと同時に感じている人が多い。
＜処方＞ 投薬は整腸剤を基本として
＜処方＞胃酸分泌抑制

◆肛門のケア
お腹が張っている人には腰痛や痔など別の悩みを抱えている人も多い。身体のすべてについてちゃんと訴えを言う人のほうが解決しやすい。
＜処方＞花王サニーナ（スクワランオイル）・・・痔の予防になる

◆sensitivityの問題
医師と一緒に改善していこうという心構えがあるかどうかも重要で、自分で考えない人ではその病態を理解し、理解してもらうことは無理だと感じている。抗うつ薬が海外ではファーストチョイスになっているのは「協力」出来る人がいかに少ないかという事を反映すると思います。日本の場合はお医者さんが優しくて患者さんに寄り添う人が多いので、最初から抗うつ薬を使うという事例はあまり見たことはありません。一方的に医師に教えてもらうのでもなく、自分の考えを医師に押し付けることもせず、良いコミュニケーションを取りながら治療法を考えていければ良いのですが。これはIBS全般に言える問題です。

＜蛇足＞薬は遠慮無く服用してかまいません。長期服用でも影響のないものを選んであるため。

ミンクリア発売

平成１４年に出願された特許が日の目を見る事となりました。

当院でも院内調整して使っていたペパーミントオイルですけれど、商品名ミンクリアとして発売されました。

ペパーミントオイルについては、以前記事にしましたのでこちらをご覧下さい。

プレフィルドシリンジに充填して発売されるのは理由があって、普通のシリンジでは溶けてしまうからです。エリスロポイエチンと同じ材質のシリンジにて供給されるとの事。

撒布後25秒で効果を発揮、6-10分持続します。

鵜川医院、癌研大塚→癌研有明病院ではルーチンでペパーミントオイルを使用し、その効果については疑念を持っておりません。材料費すら出ないアルトやクリップ、手間をかけて精密な診断をしているにも関わらず損をする色素撒布とは違って薬価収載されているのも評価できると思います。おすすめいたします。大腸内視鏡には適応はありませんのでご注意下さい。

治療については追加承認されています。大腸や小腸内視鏡にももうすぐ、でしょうか。（2014/1/16追記）

塞翁が馬

ＨＭＧ－ＣｏＡ還元阻害剤登場
↓
冠血管疾患の再イベントリスクを下げる
↓
どんどん適応増やせ～・・・幸いこの辺りで一次予防に懐疑的な私
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スタチンバブル～
↓
バブル～
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特許切れ～→次は抗血小板薬の時代じゃ～→バブルいけ～
↓
でもとりあえず売れ～
↓
一次予防意味ないだろ～
↓
あれ？コレステロール下げるだけじゃなくね？
↓
すごい抗炎症作用あるんじゃね？
↓
インフルエンザ？ＣＫＤ？癌？動脈硬化も炎症だし・・・あれれ？光当たってきた？
↓
でも特許切れてるよね←今ここ





胃潰瘍はストレス説じゃ、修復じゃ
↓
粘膜保護剤、世界で日本だけ隆盛を誇る
↓
使いまくり、でも手術減らない
↓
Ｈ２ＲＡ登場
↓
手術激減、でも粘膜保護剤も使うもんね
↓
使うもんね、地味に
↓
ＰＰＩ登場、ピロリの概念登場
↓
手術さらに激減、でも使うもんね、まだ
↓
ＮＳＡＩＤＳ投与したときも使っちゃうもん
↓
とりあえず出すもん
↓
みんな徐々に特許切れ
↓
とりあえず副作用無いから使っとけ
↓
なんか抗炎症作用が他に働いてない？神経修復？難聴に効く？活性ラジカルを減らす？
やたらめったら使ってたのって、まさか日本の高齢化に貢献・・・？←今ここ
↓
アンチエージングや化粧品に応用されます、将来は。




みたいな流れは結構あるので、
「これはだめじゃ」
と、一刀両断にしないようにしている。

謹賀新年２０１１

みなさま明けましておめでとうございます。
新年のご挨拶を申し上げます。

このところ数年は、私が書いた家族のイラストが好評を博していた我が家の年賀状ですが、今年は私のイラストがコンペで敗れ、娘が描いた上記の二次創作物となりました。

横から見ていたところ、彼女は不思議の国のアリスでいくか、ピーターラビットでいくか、迷っていたようです。どちらにせよ著作権の問題がないので見事な選択だと思って見ていました。これが不思議の国のネズミちゃんのキャラクターだったりしたらと思うとゾッとします。（むろん彼女はネズミちゃん版の不思議の国のアリスは眼中にはないのです）

二次創作物と言いましたが、このイラスト、オリジナルよりも現代的でかわいいということ。それから何故か雲の上でジャンプしていること。色調を整えるために人参もジャンプしているところなど、なかなか見事だと思います。私もイラストを書くときは、インクが均一に減るように素人の工夫をしますもの。

さて、当院は１月５日より平常営業をいたします。初日は毎年恒例で内視鏡予約を入れていないわけですが、逆に緊急症例は何例でも・・・。いや、やめましょう。とにかく初日から混まないように祈ります。

インフルエンザの予防接種をご希望の方は受付で仰ってください。
当院は（患者さんが多いわけでもないのに）混んでいますから、残念ながら仕事でお急ぎの方への柔軟な対応が出来ません。特に検診で引っかかってしまった皆さんに２時間もお待ちいただくのは心苦しく思っています。将来はITリテラシーの高い方限定でなにか出来ないかとは思いますが、今のところ何の対策も思いつきません。ちなみにITリテラシーの高い患者さんの中にはそれなりの恩恵を受けている方もおられます。
伊勢原市の特定健診は３月３１日までです。ぎりぎりになると受け付けできませんので前もって計画をお願いします。