2010/01/29

良い内視鏡検査を受けるために

上部内視鏡、世に言う「胃カメラ」ですけれど、患者さんの過去、現在、未来がわかる検査ですとご説明をしています。胃の萎縮粘膜を6ないし7段階で表現する(木村・竹本の分類)事が基本となりますが、それに加えて除菌済みであるのか、今どのような薬を使用中なのか、どのような嗜好があるのか、そういう事が患者さんの病歴を聞かずともわかる(かもしれない)検査です。むろん内視鏡検査のゴールは違います。今現在癌があるかどうか、癌以外の疾患があるかどうかを示す事がゴールです。しかしそのゴールを最短距離で目指すために背景としての前述の因子は密接に関わりがありますし、それがわかれば患者さんの未来もある程度占う事が可能です。

もう一度強調しますが、内視鏡検査のゴールは今現在の状態を明らかにする、という事です。過去や未来を探るのはあくまでも内視鏡検査の余芸と言う事ができるでしょう。実際には背景を探る事は奥深い思慮を必要としますから、検査医の自己満足の上に成立している妄想という程度に患者さんはお考えください。私が説明をしてもそれらは馬耳東風で良いのです。

さて、検査は患者さんと医師、コメディカルとの共同作業だろうと思います。患者さんができる事は上部消化管を見やすい状態に整える事(緊急検査ではその限りではありません)に他ならず、このために患者さんにお願いしている事があります。すなわち、

検査の日は、スポーツドリンク(ないしは透明なジュース)を適当量お飲みになって来院下さい。

という事です。これは経験則です。
いくら飲んでも平気かと試しに一リットル飲んで検査を受けてみましたら、これは大失敗でした。
とはいえ、どのくらい飲むかでその方の性格もわかるものですから、わざと量は指示しないでお願いしています。

一番の理由は脱水の予防です。二番目の理由は糖分の補給。三番目の理由は胃の洗浄です。

飲まないで受診されますと、基礎疾患や年齢により検査が危険と判断する場合があり、脱水補正のために少し時間がかかったり、ご理解いただけない場合検査を行えない場合があることをご了承ください。

2010/01/26

脂肪細胞と癌細胞との因果関係にまた新たな一ページが記された。

NCIキャンサーブレティン、監修を一部担当している関係で読ませていただいております。
今号でもっとも注目した記事が、
「◆癌細胞は、蓄積された脂肪を利用して急速な増殖と転移を促す」(NCIキャンサーブレティンの翻訳そのまま引用)
というものです。
Cell誌の1月9日号に掲載された論文らしいですが、どうして注目したかといいますと、胃の場合も粘膜直下に脂肪細胞が存在していること、脂肪細胞からは以前よりTNF-αなどの腫瘍と関連しそうなサイトカインが放出されている事が知られていたこと、肥満者では癌が多いことなど、脂肪と癌とが関連しそうなキーワードが沢山あったわけですが、そこにひとつの知見が加わったということで非常に興味深い。しかも掲載されたのがCellですから。

リンクなどまた後ほど付け加えたいと思います。

2010/01/16

異常がありません

よくある会話の実例です。

私「異常ありませんよ」

患者さん「はい、異常ありません」



何か、かみあっていませんね。



これは何を意味するのか。

私はエコーなり、内視鏡なりをしたらすぐにその場で診断をするわけです。従って形態的あるいは一部機能的な異常も含めますが、それらが認められなかった場合ただちに「異常がありません」と宣言をします。

それに対して患者さんは頭の中で補完をする。私がきっと「いま異常がありませんか?」と聞いたのだと。だから「はい、異常ありません」と答えるのです。患者さんは検査をした瞬間に結論が出るという事は全く期待していない訳です。そういう心理がこの会話から伺える。




さて、患者さんの要望には二種類あります。

1)異常がない事を知って安心したい。

2)この症状の理由を知りたい。

3)あるいは両方。




良くありがちだし、それで正解だとは思うのですが、「異常がありませんのでこれで終わります」という締めくくりはよくあるパターンです。1)の患者さんにはそれで良いのです。しかし、2)3)の場合には却って反感を生む場合だってある。ましてやその「異常がありません」が間違いだったりしたら尚更です。
前述のように「異常がありません」「はい、異常がありません」という会話をする人たちの要望は恐らく1)ではないのです。
"mission accomplished"となるには、ミステリー小説で言うところの「解決編」が必要なのだと考えます。

つまり、正常なのにつらい症状があるのはなぜなのか、という説明が。

形態的に、あるいは血清の検査結果などで異常がなくとも、解像度以下の世界、あるいは検査していない検査結果は見えませんから、実際には細小血管とか神経で異常が起きている可能性なんていくらでもあるし、それにより症状が起きる説明(仮説)もたくさんあるわけです。
その仮説のうち最も頻度が高そうなものから1、2個説明し、それに対する処方が必要ならば行って終了し、そしてそれがうまくいかない場合の別の引き出しを用意しておけば十分に患者さんの満足は得られるでしょう。10個以上の引き出しを開けてやっと正解を得られる場合だってありますが、こうなると半分以上は患者さんの手柄と言えるのではないかと思います。

ただ、内視鏡やエコーでは、その正解がたまに見える場合があるので助かります。

例えば胃がもたれて動きませんという患者さんの内視鏡をして、襞に沿った線状の発赤があったとします。それは表層性胃炎などと言われますが、ただ表層性胃炎というとピロリ菌がいるのかどうかが判別のつかない病名なので私はあまり好きではありません。好き嫌いは別にしてこの線状の発赤というのは胃の蠕動に伴って発生するものです。つまり患者さんの胃は強く蠕動しているのです。実はもたれの症状は、過蠕動でも生じる場合があります。蠕動の筋肉痛をもたれとして感じる場合が。

もたれて動きませんというのを真に受けてモサプリドなど処方しますと失敗する訳です。ますます症状が増悪して患者さんは心配してしまう。こういう時には市販薬で芍薬が入ったものなどで案外効いたり、ペパーミントで十分だったりするわけです。むろん処方の仕方は組み合わせれば何百通りもあります。

異常はありません、でも・・・。そこから先が面白い。

内視鏡やエコーをする場合、むろん形態的な異常があるかないかは重要です。しかしそのさらに先を見つめて検査をする事は楽しいし、役立つし、逆に検査だけを依頼されるなんてまっぴらご免だと思う訳です。

2010/01/10

過去の診断(診療)をナレッジベースとして使うのは簡単

IBMもIntelもGoogleもMicrosoftも医療用のデータベース構築に今後10年注力するでしょう。
というのも、全世界で蓄えられているデータのうち、おそらく半分以上(あるいはもっと圧倒的)が医療データであり、短期的に儲かり、投資を集めることができ、対費用効果が高く、患者さんに貢献し、使いようによっては財政を救い、使いようによっては利権をむさぼることもでき、批判を受けにくく、世界を支配出来る、本当に良いことづくめだからです。

むろん、効率的なデータ運用については彼らにかなうわけはないけれど、臨床家として必然的に生み出されるアイディアに関しては欧米だろうが日本だろうが差があるはずがなく、それを体現しているのがダイナミクスという管理の仕方に他なりません。

カリスマプログラマーがいくら偉そうなことを言おうが、そんなこと、大したことじゃなくて、だって将来コンピューターが進歩しちゃえばプログラミング手法なんて失われたってかまわないわけですからね。そうではなくて、医者のナレッジベースとしてのデータの貯蓄がすでにはじまってるかどうかが重要なわけです。

例えば当院ではもう手術のデータベースが30年も蓄積されているわけです。パラムK2というソフトウェアで最初は管理していて、それから桐というデータベースに移行しました。内視鏡の細かいデータベースももう20年、5万人分蓄積されているわけです。さらに母集団を解析するための背景としてのデータはダイナミクス導入後ですから3年分です。実際に内視鏡を行う際に、確実な癌のリスク予測、あるいは楽な検査を行うための安全な鎮静剤の量はすべてこれらから判断されます。父親が蓄えた名人芸を私がデータとして受け継いているわけです。ずるいといわれればそれまでですが、内視鏡を始めた時からうまいうまいと言われていますが実は父親のデータを使っているのが種明かしです。

今は遺伝子のデータベースが利用可能ですが、将来はこうした医療データがパブリックになって利用可能な時代になるわけです。むろん当面はクレジットカードでの決済システムだとか、保険の決済、在庫管理などが医療データの使い道として牽引役になるわけですが、背景では粛々とデータが収集されるわけです。

それがどう役立つかというと例えばいろいろな電子カルテにこの薬の極量は・・・というデータがあって安全ですというシステムがあったとしましょう。ところがこの極量の入力を会社が間違えたら一貫の終わりですね。しかし、この薬は平均してこのぐらいの量がどういう経路でどのように使われているのかというのはデータベースが計算してくれますから、処方をしたときにパブリックのデータと比較してそれが平均からどのくらいはずれているかはすぐにわかります。これは何千、何万というデータを元にしていますから、ミスが起きる確率が極めて低くなります。

今は例えばセット処方はダイナミクスユーザー同士でやりとり出来るのですが、これも実はミス防止に役立つ。むろんセット処方は単純だからもともとミスが少ないはずだけれど、未然に防いでいる可能性がある。それがダイナミクスが他の電子カルテの追随をゆるさないひとつの理由なわけです。そしてユーザーが限定される理由でもある。各分野のリーダーがダイナミクスを使ってくれればそれでいいのだし、実際何故かそれは上手く行っている。

ダイナミクスはコード体系が違います。これを厚生省コードにまとめろという意見があるわけですが、それではフェイルセーフにならないわけです。厚生労働省がミスしたら大打撃ですからね。ある程度自由な運用を各医院でさせていることが、ダイナミクスでのゆるいフェイルセーフになっている。一部の医院は間違った運用で問題が出ることがありますが、全体がこけるということを未然に防いでいる可能性があるわけです。厚生労働省が2年に一度、ぎりぎりまで新データを出さないわけです。それでも大混乱が起きないのは安全弁が何重にも働いているからでもあります。

例えば病名コードですが、膨大な量があって、まだ問題点がたくさんあると思います。実際まだ時々コードが変わるのです。そんなコード体系を使えるわけがない。ICD-10のほうがまだましです。それをうるさく「あなたは今回8名に関してコードを使わなかったから、全員コード運用せよ」といちいち手紙をよこす時期にはまだ来ていない。今は自由な運用をさせて、自分たちのミスを洗い出す時期です。そういう品質管理を行う発想は彼らにはない。おそらく病名コードは「ご意見」から決まっているんでしょう。しかしデータは意志を持っているわけですから、それを眺めることで見える事があるんじゃないかと思います。

3年もダイナミクスを使うと見えてくることがたくさんあります。
そしてこの3年、私は非常に柔軟なデータ運用をしてきました。セット処方も使わなかった。
このデータは宝物です。今度は過去を振り返り、リアルタイムでデータを解析しながら品質管理をするような、そういう時期に来ている訳です。

ダイナミクス以外の電子カルテを使っている方々は、逆立ちをしてもそれが出来ません。ご愁傷さまとしか言いようがありません。

2010/01/08

信頼できる情報を探す、最も簡単な方法

常識だと思ってるのですが、普及していないようなので書きます。

検索語をxxxxと仮定します。

Googleで、検索語のあとにこうタイプします。

xxxx site:go.jp site:ac.jp

こんな感じです。意味がわかる人はこれ以上の説明は不要でしょう。

意味がわからない人はお念仏のように唱えておきましょう。しかし、これがわからないでインターネットをしているのは危険かもしれません。情報弱者への一歩を踏み出しています。

2010/01/07

再掲:萎縮性胃炎とは何か

http://blog.ukawaiin.com/2008/12/blog-post_29.html

一年前の重要なエントリーについて、改めて注意を喚起したいと思います。

昨年11月より、私の師匠、高橋寛先生が癌研有明病院から昭和大学藤が丘病院へ消化器内科教授として異動されたのに伴い、私も藤が丘病院へ通っています。

そこで若い先生方に内視鏡診断のTipsを教えるわけですが、「高度の萎縮性胃炎には高分化腺癌/あまり萎縮がない場合は未分化腺癌」と間違えて覚えている事が多いのです。その間違った常識を正すために使用するのがこのグラフです。


残胃は除いております。

当院は、胃の内視鏡を行なう場合に必ず萎縮の度合いを木村・竹本分類で記載するのが特徴です。これは極めて重要な指標であり、また、検査の品質管理にも大切なのです。そういう目をトレーニングしなければ無理でしょうが、若い先生方を教育する場合必ずこの萎縮の診断をまず教える。それが検査レベルの向上には不可欠と考えます。また、萎縮の範囲は血管の透過度ではなくてまずRAC(regular arrangement of collecting venules)を重視して診断するべきとも考えております。さらに除菌前か、除菌後か、という事も付随所見として書く場合がほとんどです。除菌の有無は見れば9割ぐらいは当たりますので、呼気テストとあまり精度が変わらないどころか、呼気テストと違い偽陰性が少ないので臨床上は都合が良い。(偽陰性が少ないという意味では便でのHP抗原検査がお勧めです)発癌率がかなり変わりますからこれも検査の品質管理には重要な指標です。

なぜ、Open type atrophyと、Closed type atrophyだけではまずいのかと言いますと、グラフを見ていただくとわかるのですが、C-1とC-2の間には壁があり、C-2とC-3の間にも壁があり、C-3とO-1とが似ていて、しかしO-2、O-3となるにしたがって、発癌率がどんどん上昇するという傾向があるからです。Open、Closedと大雑把に分けてしまうと統計学的な差を議論する事がナンセンスだからです。

ここで強調したいのは、萎縮が進むと高分化腺癌は飛び抜けて多くなる一方で、未分化腺癌も右肩上がりに頻度が増すという事実です。萎縮した胃、しかも高齢でやや貧血、こうした白色調の粘膜の中で、同じ褪色調の未分化な癌を見つけるというのは至難の技です。しかし見つけないことにはしょうがありません。(貧血女性の未分化癌が良く見落とされるのも同じ理由です。気をつけるべき)

表には示していませんが、残胃でB-II再建である場合に非常に高度な腸上皮化生が生じてきます。その白色調の粘膜の中に、未分化癌が潜んでいないという保証などないよという話を若い先生には今日したわけです。本当に結構多いわけですから。癌研病院ではそうした症例を実際に見るわけです。ではそれをどう見つけるのか。それはひとつは異常血管で気付くことがやはり多い。次に粘膜のてかりというか、表面構造のわずかな差で気付くことがある。粘液の付着で気付くこともある。腸上皮化生に良く見られる脂肪滴のような小顆粒が見られない部分が気になることで気付くこともある。色素が使えればメチレンブルーで染まらない事で気付くことがある。あとはマニアックですがIHb観察では差が出ます。おかしいなと思えばNBIなりでもう少し近づいて観察し、記録も出来ましょう。

おかしいからなんとなく生検をしました。それは癌でした。というのでは勉強にはなりません。あとで見直してみて、これは癌だと診断したポイントは何だったのかを振り返ることが出来、また癌の範囲を正確に把握することが出来るような記録を取らねばなりません。

この話をもう一度書いた理由は、昨年度消化器領域のニュース(Medscape)で最も注目を集めたのが和歌山医大の一瀬教授による、「除菌をしても完全に胃癌がなくなるわけではない」(Int J Cancer 2009;125:2697-2703.)という報告です。一昨年だと思いますが中国から面白い論文がでました。それはピロリ菌除菌は発癌を5年遅らせる--というものでした。一瀬先生は萎縮の診断は一種の個人技だというのがおわかりで、ペプシノーゲン(PG)を使用されました。これは英断だと思います。私と父は何千例、何万例とすり合わせを繰り返していますから萎縮の診断は完全に一致するのですが、通常の病院ではそういった品質管理は絶対に無理でしょう。したがってPG(ただし保険診療ではそれは認められません)を使用する方が通常は良いでしょう。そして中国の論文と同じで「the first cancer was detected 5 years after eradication」という結果が得られたのです。幸いなことに、除菌後は進行癌が減るようです。これは除菌後には粘液が減り、粘膜の浮腫みがなくなり、サーベイランスがしやすくなる(癌が早期で発見しやすい)という要素も加味されるとは言え、喜ばしいことです。それでも、萎縮が進んだ症例では癌はゼロではないからサーベイランスをするべきだと結論づけています。

現在はPG検査が結構値段がお高くて保険も効かず、目で見て診断するのは内視鏡のついでだから楽であるという理由で当院では木村・竹本分類に頼っており、非常にきれいなデータが得られていますが、個人技に頼りすぎているのも事実で普及を図るような方法とは思いません。しかし、胃のバリウム検査にせよ、内視鏡検査にせよ、見ただけで萎縮の度合いはわかるわけですから、何かの方法で、正しく記録すべきでそれが患者さんの利益になるだろうと考えてはおります。

2010/01/04

Supermicro M14T には気をつけるべき

Supermicroに2.5インチHDDが4台収納できるモバイルラック、CSE-M14Tというものがあります。

商品情報

この製品を使う際には気をつけなければならない部分があります。

1) ケーブルとして、CBL-0103Lというものが付属していて、そのケーブルにはP1、P2、P3、P4などと、ナンバリングがしてありますが、これがマニュアルで指示されるJ1、J2、J3、J4に対応はしていません。逆なんです!J1はP4に、J2はP3に、J3はP2に、J4はP1にそれぞれ対応しています。これを間違えると認識してくれません。

2) 4cmファンが爆音です。私はJumperでOFFにしてしまいました。五月蠅すぎます。ちなみにマニュアルには書いてありませんが、Jumper42をOpenにするとFanがdisabledになります。

3) 動作用LEDですが、これはなにやら特殊なケーブルでマザーボードと接続しないと光りません。がっかりしてください。

4) 2)で書きましたがマニュアルに不備があります。JP18がBuzzer Resetスイッチです。Closeするとブザーがオフになります。JP25がオーバーヒート温度設定です。

デスクトップ用のハードディスクも2.5インチHDDに順次置き換えているのですが、(管理が圧倒的に楽なので)かゆい所に手の届く便利な商品というのはまだまだ少ないです。

2010/01/01

花王サニーナがピンチかも知れない

赤ちゃんのおむつかぶれから、痔、脱肛の患者さんにまで、今まで10人以上にお勧めしてきた花王サニーナがピンチかもしれません。

お肌にやさしい油脂として、馬油、椿油、オリーブ油などが使われますが、スクワラン(スクワレン)はさらりとしているため特に化粧品用途に多く使われているようです。花王サニーナも例外ではありません。

グラクソ・スミスクラインがしかし今回4億人分以上のワクチンを受注してしまったことによって、スクワランの材料となる深海ザメが絶滅の危機に瀕してしまうのだそうです。

(ナショナルジオグラフィックニュースの元記事が消えているのでカラパイアさんにリンクしました)

ワクチンにはアジュバントと呼ばれる免疫賦活剤が添加される場合があるようなのですが、アルミナだったらいくらでも有りそうで良いのですけれど、スクワランが使われるとは知りませんでした。しかし一般に油脂はアジュバントとして良く使用されるので不思議ではありません。

花王サニーナがもしも無くなってしまったらどうしましょう。

無くなったらたぶん自分で調整します。
少量のオリーブ油とか椿油、精製水、普通は混ざらない水と油を混ぜて均一にするためにガスコン、あるいはカーボポールなどのゲル化剤、適量のアズレンスルホン酸を混和すれば出来上がるのだろうと思います。でも、スクワラン以外の材料では現在のようにスプレー式にするのは無理そうです。

油脂+アズレンスルホン酸の組み合わせは軽い熱傷も含めたいろいろな傷に応用可能で、ラッピングするほどでもない傷には酸性水との組み合わせで好んで使います。自分の子育てで使っているだけですが。