「笑顔」と「緊張」

「笑顔」とは何か、をずっと考えている。

外来で、患者さんの表情がほぐれる事は、ひとつの目標だからだ。

笑顔を見せぬ人には、慎重に「標準」というレールから外れない振る舞いをしている自分に気づいた。

全く間違った事を言わない自分、相手がそれを一言一句すべて理解しているかどうか関係なく語られる言葉。緊張感はそれなり。

それはそれで良い結果になるのだろうし、標準的に振る舞う事は一種のトレーニングになるので、悪い事ではないだろう。古い意味でのロボットならばこうするだろう、という行動をシミュレーションしている事になる。それはプログラミングをしている自分にとっては興味深い行動でもある。

では笑顔は何をもたらすかというと多様性か。

「標準」から少し外れてみようというチャレンジ。患者さん一人ひとりに合わせてわざとずらす。大胆な解釈。

人間を進化させるために、「笑顔」は重要だった、と考えると言い過ぎかもしれないけれど、多様性を加速させるコミュニケーションツールが「笑顔」だ、と考えることはとても面白い。

Ｅ

エコーを勉強するときに、この肝臓の内部構造は均一だ、これは不均一だ、と例を示されるのですが、では実際の臨床ではどうか？というとこれが私の診断がＧＰＴの数字と一致してくれない。

長年自分の観察眼はおかしいのではないか、と思っていたのですがある日「自分が正しいとしたらHBsAb、HBcAbが上昇しているかを見れば良いのではないか」と思い測定してみるとかなりの確率で陽性でした。HBsAgは陰性とされ今までの検査では引っかかっていなかったのです。この発想は化学療法中に再燃するB型肝炎にはHBsAg陰性で今までは既往とされていたものが含まれるので注意せよ、という警告が出た数年前に出てきたものです。私の目で見てこの肝臓はおかしい、肝炎後じゃないか、と感じた場合その中には相当数のB型肝炎の既往の方がいるという事がわかって長年の疑問は氷解しました。自分の目がおかしいわけではなかった。従来Chilaiditi症候群と名付けていた人の中にもそういう事例がありそうな印象がある。

それでも半数以上原因不明の不均一さ、萎縮の理由がわかりません。過去のアルコール摂取、薬剤性肝障害、A型肝炎、CMV肝炎なども考えられますが、ここで昨今の豚生ブームで話題になったE型肝炎を思い出しました。奇しくも海外の論文においても増加が指摘され注目されています。

生の肉はウイルスや原虫だらけと言ってよく、例えば妊娠中の女性が食べると深刻な影響を胎児に及ぼします。火が通っていれば安全かというと、調理場で清潔操作を知らない人が生肉を扱えば容易に野菜なども汚染されるわけで、教育がとても大切なのは言うまでもありません。

少なくとも過去の食文化的にはE型肝炎は堂々と調理場をすり抜けて相当数が感染している可能性があると考えました。トキソプラズマ抗体の陽性率と同じぐらい、と見積もって良いのかもしれません。（5.4%、という報告があります）

見過ごされていたE型肝炎ですが、全世界で見ると年間10万人が死亡し、肝炎中でもっとも死者が多い。特に妊婦は死亡率が高いのです。（参考文献）

＜E型肝炎＞（参考リンク：厚生労働省）
ジェノタイプ１、２：中国および極東に存在し、ヒトーヒトに感染する。
ジェノタイプ３，４：人畜共通感染症で多くの動物、特にブタに感染している。フランスでは肝臓を使ったソーセージで多くの感染者を出した事例があります。（参考）

感染経路は糞口感染でありA型肝炎と類似しています。野生のイノシシ、シカにも多いので山の川の水も安全とは言えないのです。東南アジアでは雨季に増加するとされます。（調査によればシカ、イノシシ、ウマ、ラット、マングース、牛、山羊、ネコから検出されています）

潜伏期間は14-50日とされます。経過はA型肝炎に類似。気づかない人も多いはずです。先ほどの日本の5.4%という報告の他に、アメリカの献血用の血液で抗体検査をすると陽性率が5-20%と、やはり高いことが示されています。畜産の盛んな中西部のいくつかの地域で高い陽性率を示しているとのこと。

日本では摂氏63度30分で失活とされ、アメリカでは60度1時間で1%のウイルスは感染能を有したままであり71度20分で失活する（Appl Environ Microbiol. 2012;78:5153-5159.）、とされており細かい表現の差が見られますが参考にして下さい。アメリカで売られる肝臓ソーセージの10%はE型肝炎ウイルスが検出されるとのこと。日本での豚生レバーも数%が陽性です。

また薬剤による肝障害として報告があった症例を検討するとその6分の1がE型肝炎であった、という報告もあることは注目すべきでしょう。（Gastroenterology. 2011;141:1665-1672）

E型肝炎は臓器移植において注目されます。ドナーの5%以上がE型肝炎ウイルスを肝臓、腎臓、膵臓に有する可能性があるほど広く行き渡ったウイルスですからそれがレシピエントへの感染の一経路となり得るからです。アメリカでは臓器移植後、あるいは免疫不全（非ホジキンリンパ腫でリツキシマブ投与中、あるいはHIV）の患者に慢性肝障害でのE型肝炎の報告があるそうです。

日本で出来る検査としてはIgA-HEV抗体（210点）があります。急性のNANBNC肝炎の39%がE型とされ、発症から5か月ほどは陽性になるはずなのでその診断補助に有効です。過去のE型肝炎感染を見るIgG-HEV抗体は保険での測定は出来ないようで残念です。しかし薬剤性肝障害とされる中にE型肝炎の再燃もある、との報告がありますのでIgG-HEV抗体も測定できるようになれば良いなと思います。ある程度高齢の特に男性では、生レバー食の経験があると考えて、その肝障害の原因のひとつとして考えておいたほうが良いかもしれません。

「他の人も同じものを食べているのに？」

腸の感染症や寄生虫などで、患者さんの多くが言う。

「他の人も同じものを食べているのに？」というセリフ。



これが内包する意味は沢山あるのでしょうけれど、

科学的な考え方が出来ないと医師に思われてしまいがちな言葉なのです。

誰だって特定の食材が汚染されていたら100%病気になるだなんて思っていませんよね。

テレビで大ニュースになる食中毒事件ですら、食べた人全員が感染症状が出ているわけではないというのは当然みなさんご存知でしょう。だからそういう意味で言ってるのではないのでしょう。わかってます。

ただ、そう思っているんじゃないの？と相手によっては判断されがちなセリフなんです。



この言葉の真意は、

「あなただけなのですよ。かわいそうに」

という反応をしてほしいがための

「ああ、運が悪かったなあ」だろうと私は理解していますが、

医者っていうのはかなり理論的ですから、

「インフルエンザのように感染力が強かったりよほどひどく汚染されているならば別ですが、通常の感染症で同時発症する確率はそれほど高くはありませんし、必ずしも潜伏期間が一致していないだけで、遅れて誰かが発症する可能性はあります」

などと答えがちなんですね。



とても優しい先生が名医とは限らないし、名医が人格者とは限らない。完璧な医者などいないのですから、なるべく自分に合った先生を探す努力をしましょう。

問診票に、

「理論的な説明を希望」とか

「優しい言葉を希望」とか

書いておくと良いのではないでしょうか。

盲ろう、への理解をお願いします

目が見えないと盲

耳が聞こえないとろう（聾）

って言いますが、

盲ろう、という人々もおられます。（→東京盲ろう者友の会）

数が少ないからなかなか理解されないのです。



白いつえを持った人は盲なんですが、

耳が聞こえる、とは限らない。



病院などで、車いすの方が白いつえの人にぶつかられた、とかクレームするケースがありますが、

これはしょうがないことで、予め声を出して警告してもお相手の方はろうなのだからわかりようがない。

点字ブロック上でに車いすがあるなら尚更で。



医療者であっても盲ろうを知らなくて、白いつえを持った方に遠いところから声をかけているケース、良くあります。

彼らとのコミュニケーションは「てのひらに文字を書く」が主になるでしょう。声のかけかたも、近くから声をかけますと、空気が震えるので雰囲気で声をかけているのがわかるようです。するとびっくりさせないように思います。



多くはないのですが、私が乗り降りする伊勢原駅は南口から平塚盲学校に行く方がおられますし、北口からは東海大学病院や神奈川リハビリテーション病院に行くバスもありますから、まったく見ないわけではありません。白いつえを持っていて、しかも補聴器を装着されています。少なくとも医療者の皆さんは、病院内で白いつえの方を見かけたときに盲か盲ろうか、を確認する癖はつけたほうが良いかな、と思っています。



関係ない話なんですが、伊勢原駅北口の神奈川リハビリテーション病院行きのバス停のところの点字ブロックはわざわざ幅が倍になっています。非常に車いすの方の行き来が多いからなんだろうと思います。点字ブロックが広ければそこが空くだろうと。ところが大山ケーブル行きのバス停はその隣なのです。日向薬師行きのバス停は神奈川リハビリテーション病院行きと同じバス停です。大きなリュックを背負ったままの方が多いのです。観光の方などは特に点字ブロックがなぜ倍の広さになっているのかを気にしておられないのですが、そういう事情がございますのでご理解とご協力をお願いいたします。


鵜川医院に行くには伊勢原駅北口から伊勢原10系統大山ケーブル行きバスに乗り、１２個目の明神前バス停で下車してください。目の前にあります。

ダイナミクスの患者マスターの生年月日を西暦にするクエリ

SELECT 受診.受診日 AS [Date], Int([患者マスター]![カルテ番号]/10) AS PatientID, StrConv([フリガナ],4) AS PatientName, Format$([年号] & [生年] & "年" & [月] & "月" & [日] & "日","yyyymmdd") AS PatientBirthDate, IIf([性別コード]=1,"M","F") AS PatientSEX
FROM 患者マスター INNER JOIN 受診 ON 患者マスター.[カルテ番号] = 受診.[カルテ番号]
GROUP BY 受診.受診日, Int([患者マスター]![カルテ番号]/10), StrConv([フリガナ],4), Format$([年号] & [生年] & "年" & [月] & "月" & [日] & "日","yyyymmdd"), IIf([性別コード]=1,"M","F")
HAVING (((受診.受診日)>Now()-365))
ORDER BY 受診.受診日 DESC;