子供のピロリ菌除菌を語る立場にはありませんが質問が多いので今のところの自分の立場を述べる。アドバイスがありましたらよろしく。
自分が認識している事実
○5歳までにピロリ菌は感染する。
○感染の機会は無数にある。現代では子供たちの感染率は概ね2割程度であろうが地域差があろう。
○貧血などでピロリ菌感染が問題になる場合があるが少数である。
○子供は除菌治療薬の容量設定が難しい。
そこから導き出される考え
○すべての子供の対してピロリ菌感染防御をするならば一斉に検査・除菌をするのが学問的に正しいのであろうが、以下の理由で行われていないだろう。すなわち、
→ワクチンに比較すると除菌治療の副反応が多い。
→除菌をしても再感染する機会があるかもしれない。再感染のチャンスは大人より集団生活の子供の方が多かろう。
いつピロリ菌の検査・除菌をするか
○貧血、成長障害、消化不良、潰瘍などで小児科に受診する子供については従来通りその時点での検査・除菌が良いだろう。
○それ以外の子供については、18歳以後の検査が適切なのだろう。
問題点
○若い方では除菌の失敗例が多いのでそのレスキュー。
○副作用が起きたときの対策がシステム化されていない。
ひとつの希望
○「感染症」について、保険で治療期間まで限定されているのはどうでしょう。海外では2週間法、新しい方法も柔軟に保険が適用されます。感染者が多いのでその費用の大きさにたじろぐ厚生労働省の気持ちも理解できないではありませんし、いい加減に除菌をする医師がいるのも事実です。双方がすり寄るためのシステム作りには、患者側の参加が不可欠であり、そのための思考実験を今から行っておく必要があります。
いい加減な除菌治療というのはたとえばどのようなケースが含まれるのでしょうか。
返信削除1)二次除菌という手段があることを患者に説明しないケース。2)副作用があることをきちんと説明しないケース。３）除菌後のフォローをしないケース。４）お薬手帳にきちんと書き込まないケース。５）内視鏡をしないで除菌し胃がんが見落とされているケース。６）二次除菌が失敗した場合にもレスキューがあることを説明しないケース。くらいがすぐに思い浮かびます。コンプライアンスが非常に重要な治療ゆえ、説明をしっかり、が大切だろうと考えています。
削除いつもお世話になっております。この場をお借りして質問をさせて下さい。
返信削除先日中学2年生の女の子で胃の違和感があるを主訴で受診されました。
その際、その御両親と祖母にあたる方がピロリ陽性で除菌経験があると言われました。
勿論胃の違和感があり内視鏡で診断生検クラリス耐性菌かどうか判断するのが正しいと思いますが、本人も家族も望んでいません。
今、各地自治体で中学生のピロリ菌検査を検診でされています。その際は、尿中抗体の陽性者に尿素呼気試験を行い、除菌7日で終了6週後再呼気試験を行うなどがあります。
しかしながら小児のピロリ菌はクラリス耐性菌は成人より高い50%程度のため保険適用のレジメでは失敗する可能性が指摘されています。
成人内科などでは、一度は内視鏡をされるのでしょうが、その後は内視鏡はせず、尿素呼気試験で除菌されたかを見て、そのまま除菌されているので、本来の胃癌発生のリスクを摘み取るの精神とは反するような治療に仕方なくなっているともお聞きいたします。
胃内視鏡の設備がない、小児科医院では、保険を使わず、尿検査、尿素呼気試験、自費で一般的な除菌を行うのかそれとも、尿素呼気試験陽性なら、内視鏡のできる施設に紹介されるのか、どちらの道を取られるか教えていただけたら幸いです。
一般論ですが近隣小児科から中学生内視鏡依頼を受けた場合、自院で検査をなさいます？それとも病院での検査をお勧めします？
また高校生以下の除菌は全例、日本ヘリコバクター学会のレジストリーに登録し調査するとの記載がありましたが内視鏡をしないで検査、除菌治療を行う事が、本来倫理的に許される事なのかおしえていただけたら幸いです。
荻の葉先生あけましておめでとうございます
返信削除岡山県や長野県など、大学病院がリードして小児のピロリ菌除菌を積極的に行っている施設はともかく、そうではない地方での除菌についてはお困りのこともあろうかと思います。
まず小児の内視鏡についてですが、当院では１１歳から経験がありますが、海外では全身麻酔で行うことが多いくらいでして、鎮静剤を使うことは必須であろうと思います。そういう点で、もうすでにできる医療機関が限られて参ります。そして内視鏡ができる利点というのは、癌云々よりも培養ができる、という点ですので細径内視鏡でも良いはずです。経鼻はより辛いだろうと思いますからお子さんではおすすめしたくはありません。本人も家族も内視鏡を今望まないお気持ちは良くわかります。
「あの病院ならば子供でも安心して内視鏡で診てもらえる」というブランドを構築しておかないかぎり（信州はこれが成功していると思います）普及はしないのではないでしょうか。私も患者さんには無理強いしたくはないと思います。
先生のおっしゃる通り、クラリス耐性は非常に多くて問題になりますが、クラリスは細菌のバリアを溶かすのが役割だから耐性云々は関係ないのだ、という考え方もあります。むしろ子供は薬剤の代謝が速すぎるために胃内pHを中性にキープできず、薬剤有効血中濃度が上がりにくい事も小児で失敗率が高いひとつの理由だとされているように思います。かといってメトロニダゾールは小児への経験が少なすぎて推奨しにくい、という背景があります。
http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/dl/kigyoukenkai-227.pdf
現状では、小児の除菌は研究段階にあると言え、全例記録するとという取り組みが必要であろうと思います。日本ヘリコバクター学会の取り組みは、岡山や長野の先生がリードしてそうなっていると思いますが評価できる事です。彼らの症例蓄積にはいつも勉強させていただいています。
現状では、
１）消化性潰瘍、鉄欠乏性貧血など、明らかにピロリ菌が原因であり、治療が必要な状態でのピロリ菌除菌については個別に対応する。
２）保険外治療の場合、小児では出血性腸炎などの副作用がどうも多そうなので、治験や研究目的でない場合に薬剤による副作用をどう取り扱うかの問題があやふやになるので、行うべきではない。
３）ピロリ菌感染胃炎を小児で保険で治療する場合には内視鏡は必要となるでしょうし、ヘリコバクター学会関係者と相談して行うのが良いと思う。
４）当院では成人してから除菌をしています。
そして先生へのお答えですが、
○除菌後の内視鏡がおざなりになっているのはとても悲しいことですが事実です。うちですら脱落例が結構いますから。それでも胃癌リスクを下げているので公衆衛生には貢献してるんだろうと自分を慰めています。
○内視鏡の施設がない場合に自費で除菌をすると、薬疹が出た時の補償の扱いがはなはだ面倒です。何か研究をしているのでない場合には、たとえば尿ヘリコバクター抗体が陽性であっても急いで内視鏡までする必要はないかもしれないし、内視鏡をするならば患者と保護者がきちんと失敗率のことも理解する必要があります。
○一般論ですが、小児の内視鏡は貧血がひどければ自院で行います。それは経験が豊富な父もいるからでして、一人になったら面倒でやらないと思います。
○倫理的には除菌はもちろん問題ないと思います。結核などの治療と同じですから。でもまだ治療法が確立していないので待つべき時期かもしれない、と考えています。
いずれにせよ、小児でピロリ菌感染があったときには、
○スポーツをハードに行う場合、少し鉄吸収が悪くて不利かも。
○でも太りにくいわけだから、長生きできるかも。
○大きくなってからの除菌で問題ない。
という説明をして安心してもらっています。
余談になりますが、小児でLG21をお母さんが食べさせ続けて、３年後にはピロリ菌がいなかった一例、という経験があります。
返信削除弊害としては太ってしまう、という事があります。これはとてもよろしくないことなので、LG21は甘すぎて太りやすいことは念頭に置く必要があると思います。
また、LG21単独よりはエカベトナトリウムを併用してあげた方が除菌されやすい、というようなことが言われています。
患者さんの家族にとっては心の慰めにもなるようですから、LG21の存在意義もあるんじゃないかな、と思います。（でも太りますから運動必須）
元旦から詳しい御説明ありがとうございます。
返信削除私の保険の情報源は
これでわかるピロリ除菌療法と保険適用 改討第4版
ガイドラインに基づく活用法 高橋信一 著
だけなのですが、少なくとも1回だけでしたら胃内視鏡せずに
尿素呼気検査、抗原検査、抗体検査の一つは保険が通りそうな記載があるのですが、そお解釈してもよろしいものでしょうか。
お忙しい中ありがとうございます。
http://blog.ukawaiin.com/2013/02/blog-post_25.html
削除保医発０２２１第31号
平成25年2月21日
におきまして、ピロリ菌感染を疑う場合、の算定要件に
内視鏡をしたとき、と制限があるので保険では内視鏡をしない限りは検査は出来ませんので、私の場合には患者さんに請求しないか、自費診療で実費でいただいています。
色々教えていただきありがとうございます。感謝。
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