生命保険の診断書について

生命保険会社が要求する証明書の存在理由が、最近無くなりました。

というのも、我々が発行する診療明細には行った手術名まですべて正確に「厚生労働省名称」で記載してあるため、彼らはそれを見るだけでどういった治療だったかがわかるからです。

（例：「内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術（長径２ｃｍ未満）」で手術番号Ｋ－７２１は確定。保険会社はわざわざ医者にこの番号を検索させて書かせます）

我々が発行する領収書、兼、診療明細には
患者名、カルテ番号、診療日、診療明細、領収金額すべての情報が含まれています。

実は、一部の生命保険会社はこの診療明細だけで払い戻しをしてくれます。当然の事です。
偽造かどうかは彼らが確かめれば良いことです。彼らはそれだけの調査能力は持っています。
また、領収書を回収しますので医療費控除には当然申告できなくなります。未必の脱税の防止にもなります。

入院の場合でも最近の領収書は細かいのでやはり証明書は不要だと思います。
治療を見れば必然的に病名はわかるからです。

繰り返しますが、すでに「診療明細で良いよ」と言ってくれる生命保険会社はある、というのは事実です。良心的ですね。当然その分支払いは迅速なのでしょう。私は診断書を書くのに熟考するタイプなので時間がかかるのです。

この方式が普及すれば、「これは保険がもらえるはずだ。そう言われた」と勘違いして「証明書をくれ」と主張し、病院の受付さんを困らせる患者さんもいなくなるのです。

蛇足ですが、検査の結果を聞きに来ないのに診断書だけ持って来て「書け」という人が多すぎます。診断書には「終了日」っていうのを書くことになっておりまして、結果を聞きに来ない限り書くことが出来ませんので悪しからず。

メタ思考について考えていました。

私は記憶容量が少ないのを誤魔化すために必死で記憶をメタ化（要するに圧縮）してなんとか医者をやっているのですが、世の中にはそれが自然に（あるいは必死か）出来る人がいるようです。それを芸術家と呼ぶのでしょうか。

川崎の岡本太郎美術館に行きましたが、すばらしい展示内容でした。様々な書籍が自由に読むことが出来るのもうれしかった。芸術家には蒐集家が多いとの印象を持っていますが、残念ながら彼のそれは事情により散逸している様子。それでも研究が進むと、本人すら意識していなかったかもしれぬ深みが作品に加えられ、素人に理解しやすくなるのが良い点です。

展示物の本の中に瀬戸内寂聴氏、梅原猛氏の対談（恐らく10年以上前の）がありまして、彼等は晩年の岡本太郎氏をあまり評価せず、若いころの複雑な彼を評価しているふしがありました。（晩年の彼は単純で「子供のような」と）しかしその場にいたら私はその意見に異を唱えたかも知れません。彼等からすると、完成された岡本太郎氏はいかにもステレオタイプ的な岡本太郎氏であり理解しやすく、見てはいられないという事なのかも知れませんが、それはメタ化の完成形でもあります。現在の瀬戸内寂聴氏がまさに瀬戸内寂聴氏であるのと同様に。

メタ化と対称の位置に存在するのは、宗教学とか民俗学とかだと思います。
言語というのはもっともメタ化しにくい対称で、私は苦手です。
宗教学や民俗学を極めた人には語学の天才が多いのも頷ける話です。岡本太郎に影響を与えたとされる宗教学者ミルチャ・エリアーデも数々の言語を使いこなしたという事でした。宗教を研究するにはそういう才能が必要なのです。岡本太郎が彼に惹かれたのは自分の対極に位置したからかも知れません。関係ないですが私は宮本常一さん（民俗学者）が大好きなのです。宮本さんも言葉に関しての天才で、万葉集の数万句を諳んじていたとされています。

岡本太郎さんが絵を描くときに、養女の敏子さんが「そこは赤」などと色を指示して描いていく、というようなエピソードを読んだときには、アンディ・ウォーホルさんと同じじゃないか、と思いました。確か彼も来客に絵を描かせたんでしたっけ。

そういう事を考えさせてくれる場所はなかなかありません。ゆったりとした時間が流れている生田緑地にふさわしい美術館だと思いました。

Common disease について

診断学で最初に学ぶことは、頻度の高い疾患(common disease)から考えよ、決定樹(decision tree)を構成せよ、という事です。

例えば「お腹が痛い」「脇腹がいたい」といった患者さんの訴えがあるとします。
一番頻度が高い病気はなんなのでしょうか。

それは、
１）筋肉の痛み
２）軟骨の痛み
３）細い神経の痛み
それに匹敵するぐらい多いのは
４）内臓の筋肉の痛み

でしょうか。（当院調べ）
筋肉の痛みならばリンラキサーか何かを処方され、「一週間で治るでしょう」と説明されます。軟骨ならば、「あまり動かさなければ三週間かなあ」と説明されます。細い神経の痛みならば、「う〜ん、出たり出なかったりするかなあ。冷やさないでね。皮膚の発疹は見ておいてください」と説明されるのです。
内臓の筋肉っていうのは臓器も原因も多岐に渡るのですが、少なくともブスコパンは当院の薬局にはないのですよ。その原因を治療するからブスコパンはない。（ずるいんですが、チアトンはある）

これらのcommon diseaseの診断に、レントゲンは使えません、CTも使えません、MRIも使えません、エコーは多少役に立ちますけれども、血液では異常が出ないことが多い。common diseaseではなさそうだ、というときにレントゲン、CT、MRIなどが必要です。

うちに来る患者さんで多いストーリーは、
１）腹痛で受診し、レントゲンを撮った。
２）レントゲンで異常がないのでCTを撮った。
３）CT撮ればなんかおかしい所があったりするので、更に造影CT、MRIにまわされている。
４）それでもお腹の痛みが良くならない。胃と大腸は鵜川医院で受けたいので来ました。

ちょっと待て、と。common diseaseすっ飛ばしてるじゃない？
途中からどんどんぶれているので、また最初に戻って話を聞き始める。
だって、この方々は胃や腸の検査を受けて幸せになれるのでしょうか。



私はテレビは見ないのですが、世の中には色々な番組があって、ありふれた主訴からずいぶん珍しい病気を名医が当てるらしいじゃないですか。
私は珍しい病気は見つけられませんから、嫉妬でテレビは見ません。
でも危惧します。患者さんが心配性になったら困るじゃないですか。
（出来たらテレビ見ている人は来て欲しくないと思いますけれども無理ですし）

ですから、こんな話を必ず患者さんには最初にするのです。

「いいですか？あなたの症状を説明できる状態（あえて病気とは言いません。だって軟骨の痛みなんて、教科書にも載らないレベルの異常ですから）としては、筋肉の痛み、それから肋軟骨の痛み、あとは神経痛なんかがとても多いんですけれど、実はこういうのは色々な検査では写らないんです。CTとかMRIの分解能はせいぜい数mmですけれど、それ以下の小さな異常はわからないでしょう？蚊に刺された部分をCTで見つけられます？無理でしょう？細かくお話を聞くことと、診察でだいたい当たりをつけたら、エコーで確かめなくちゃいけないことを見ておいて、あとは症状経過を追ってみて、私の見立てがあってるかどうかを評価します。これがまず最初です。もちろんそうじゃない病気も私の頭の中では考えておきますが、特にあなたが心配している病気が今あるとすれば教えて下さい」

エコーは痛くないし、軟骨の異常は良くわかったりすることと、あとはフリーエアーとか腹腔内出血とか腹膜炎とか、これ誤診したら終わりだな〜っていう病気を除外するには最適なモダリティ（検査）で、私のdecision treeでは診察・尿検査の次に存在します。従って行う場合はありますが、それは病院などで行うエコーとは目的が全く別質だと思っています。「あ、エコーならドックで受けて異常がありません」などという患者さんは多いのですが、（ああ、私とはあわないなあ）と思います。

私が医者になってから「これは習わなかった」と思っている腹痛の原因として多いのは、
１）女性の肋軟骨の痛み：肋軟骨が石灰化してくる時期に痛むことが多いようです。
２）腸腰筋の筋肉痛。
３）筋肉が腸骨と付着している部分の痛み。
です。
珍しいけれど、静脈炎、なんていう病気もありますよ。
え？お腹に？と思うけれど、あります。

技の取得について（より現代的な）

長竹慶祥君というお友達がいます。

彼はジャグラーとして世界レベルの人です。参考URL

ザ・インタビューズという面白いサイトがあって、

彼が新しい技を取得するまでのプロセスを簡潔・適確・現代的に答えているのが目にとまりました。

内視鏡にも通じるなあ、若い医師で習得が遅い子が多いけれどこうすれば良くなるなあ、と思いましたので引用します。
取得なのか習得なのかと考えたけれど、よりレベルが高い印象を持つ「取得」としておこうと思う。

1. 内視鏡の達人にその検査を見せてもらいます。可能ならば動画で撮影させてもらい、あとでたくさん見ます。（武道で言う見取り稽古）
2. 理解出来たつもりになったら自分でやってみます。そのへなちょこぶりを見てもらってアドバイスをもらいます。
3. まあまあ上手くなってきたら自分の動画を撮ります。そして達人との差を分析します。色々な視点から。
4. そのポイントをひとつひとつ確かめながら自分のコツを探していきます。

まず習得が遅い子は１が明らかに不十分です。どこを見ていたんだ、というぐらい理解が出来ていません。だから動画だろうが何だろうが撮って100回でも200回でも見て下さい。私、最初に内視鏡を握る前に1000回ぐらいは見ました。最初から結構うまかったと思います。
放置している上司の場合2.が行えません。頼んでもアドバイスがもらえないなら去りましょう。
3.これは非凡。運動部では良くやるのにどうして医者はしないのか。やりましょう、是非。
4.これは非凡な人しか出来ません。出来たらあなたは次期スターですから、駆け上りましょう。

がんばれ、若い衆。

ちなみに鵜川医院では、検査の動画は全例撮り、あとで見直しますが、自分の姿を撮っていないのが欠点であります。無様な姿を晒していることもあるかと。昭和大学藤が丘病院名誉教授の藤田力也先生、教授の高橋寛先生からは、「人が見てかっこいいと思われるように検査をしなさい」と言われて育ちましたが･･･う～む。精進します。

検査結果はお持ち下さい

当院に受診する時に、
１）お薬手帳（新しいものだけでなく）
２）検査結果（なるべく生のデータを）
を必ずお持ちいただくようにお願いしています。
持っていらっしゃらない方には一度お帰りいただくことも珍しくはありません。
献血の記録なども助かります。

お薬手帳がない場合には、おかかりになった医院（病院）、薬局の明細領収書でも結構です。

メリットは多大です。
１）あなたの先生の見立てや治療が私の参考になります。
２）検査、治療の重複がなくなるので若い皆さんが納入している保険料の無駄遣いを減らすことが出来ます。
３）飲み合わせのチェックは我々のほうが厳しく行いますので、薬局よりも役立ちます。
４）他院（検診）では指摘されない異常が見つかる場合や、あるいは他院（検診）で異常とされていても違う解釈をする場合があります。
５）時間の節約になります。

我々のお出しする明細領収書にはそのままお薬の内容も記載してありますし、お薬手帳にも記載しますからそれを主治医の先生にお見せ下さい。



しかしお持ちいただく理由はそれに留まりません。私にとっては宝の山です。

一例を示します。

検診の結果を持っていただいてチェックしていますと、各機関で微妙な違いがあります。検査値の並べ方、あるいはフォントの大きさなどもそれぞれこだわりがあるはずで、検査者の意図をプロファイリングするのが私は好きです。
ある公的機関の検診結果を拝見して気づいたのですが、血中尿素窒素（BUN）の数字が、
193
と書いてありました。
通常、BUNの単位はmg/dlであらわす場合が多く、その時に正常値はせいぜい20mg/dl未満です。
193は目を引きます。
その左隣に単位が示され、x10^-1mg/dl と書いてあるのです。つまり検査値は普通の10倍になるようにわざわざ調整されている。

10秒ほど考えてある結論に達しました。

BUNの数字に特に注意を払う目的で、検査値が10倍に表されるようにしてある。
BUNは体を酷使した場合に上昇するが、通常は見過ごされがちである。
横紋筋に強いダメージなどが生じ得る職場であり、過去にこれを見過ごしたために死者、あるいは重大な後遺症が残った事例があった可能性がある。
二度とそのような間違いをおかさないために、数字が10倍になり目がつきやすいようにした。

というストーリーがあったのではないか。

検査結果をお持ちいただき、そのプロファイリングを行うことが私にとっては医療を行う上でのひとつの興味になっておりますから、みなさんには結果をお持ち下さいと言うのです。

もちろん他の理由ももっとありますが。

リスクは分散せよ

メタボリックシンドローム（メタボ）の患者さんを見ると、高鉄血症になっている場合が多くそれはIRHIOという概念で説明が出来る。血液中のフェリチンという鉄関連タンパク質が高い事が観察できることが多い。フェリチンは古くは（現在はまさか使われていないと思います）腫瘍マーカーとして知られていたけれど、例えば白血病で上昇するけれど、白血球は鉄の塊みたいなものであってその代謝回転が速くなるのだから上昇するのは当然と言える。間接的に病態を観察しているわけだ。ちなみに白血球はコレステロールの塊でもある。（コレステロールが高いほうが感染症に強いとか癌に強いという議論はこれが根拠だが、疫学的にはそういう結論になるのかもしれない）話を戻すとメタボでは血液中の鉄、あるいはフェリチンが高値を示し、同時に肝障害、エコーでは脂肪肝というような所見が揃う。さらに高インスリン血症(HOMA-R高値)も示す。

当然メタボ、あるいは肝炎の患者にも鉄制限食を指導します。

ところが困った事にサプリメント類の中では「鉄」がメジャーな一角を占めているのです。

マルチビタミン＆ミネラル
にんにく卵黄
鉄、ヘム鉄
ウコン
青汁

など。調べるのが大変なかたはこちらの下の方を御覧ください。

ウコンなど肝臓に良いよ良いよと飲んでいると、意外にも肝障害が強くなる場合もあります。しかしこれらは話題になりませんね。それはそうで、そもそもこうしたサプリメントの健康被害が問題になりにくいのは、

みなさんは飽きやすい

という前提があるからに他ならず、真面目に何年も飲むと逆に弊害が生じるリスクは増加することをみなさんは意識すべきです。
つまり飽きやすいことがリスクを分散していたのです。良かったですね。

私には患者さんには「真面目は良くない」と常々指導していますがその真意は上のような理由です。わかりますか？