2011/03/30

「家庭の医学」を見て思った事~「胸焼け」とは何か~

昨日、平成23年3月29日ですが、昭和大学藤が丘病院の髙橋寛先生がテレビに出演されるので、普段は見ないテレビを見ておりました。

「胸焼け」が狭心症の一症状でもあるというお話だったと思います。

これは以前にも書いた(「復習とはメタデータ化」)のですが、メタデータが一人歩きするのがいかに良くないかという事を示した一例であろうと思いました。

みなさん、「胸焼け」という言葉を聞いてわかった気になってしまいませんか?
ある人が、「私、胸焼けがあるんです」と言ったとき、
「ああ、胸焼けね」と思ってしまうと思います。

特に最近では、アステラス、タケダ、エーザイが「逆流性食道炎」に関して熾烈なSEO対策を行っていて、毎週Google検索で一位が違うというほどです。広告に「胸焼け」という言葉があふれ、みなさんは「胸焼けってどういう感じ?」と理解出来ないまま一人歩きしている状態です。

例えば「胸焼け」をGoogle検索して2位になるこのサイトを見てみましょう。→こちらを参照

すると回答者も何もわかっていないのがわかるのです。

胸焼けは胃酸(塩酸)が食道に逆流してくるので炎症でそう感じます. 
「胸焼け」とは、胸がジリジリ焼ける感じですかね。 
「胸焼け」とは「通常、おなかの中央部辺りからのどの方に突き上げるような、焼ける感じを言います。人によっては、食道の下の辺りがジリジリする、圧迫感がある、胸がつかえる、などと訴えることもあります。こうした症状は、胃酸や、胆汁、膵(すい)液といった消化液の逆流によって起こるのです」 
胸焼けは気持ちが悪くなって吐きそう(時には吐いてしまう)状態ですね胃の異常から起こるみたいです。

これらは2番目の答えをのぞけば症状と疾患とが結びついています。「症状と疾患は結びつけるべきでない」というのは医学の基本ですから、解答としては不正解です。
胸焼けは経験していない人にはわからないかもしれない抽象的な概念です。~でも、疾患と結びつけられればなんだか理解できたような感じ・・・それをメタ化と呼ぶならば、「胸焼け」という症状はすでに逆流性食道炎と結びついて完全に一人歩きしているように思います。
「胸焼け」と言った瞬間に誤診へと向かう可能性があるのです。

これには警告が必要です。症状と疾患を結びつけるべからず(メタデータにはするな)、という重要な問題を提起されたと理解しました。


さて、ここからは「胸焼けとは何か」について私なりに考えます。

ある研究で、すでに逆流性食道炎があると診断されている患者さんがどういうときに「胸焼け」(全員逆流性食道炎があるので、この胸焼けの中身はともかく全員に共通して理解されている概念と言える)と訴えるのだろうと調べました。

すると、
1)胃酸が逆流したときに感じた。
これは当たり前なのですが、
2)食道の筋肉が強く痙攣したときに感じた。
という事がわかりました。

その理由ですが、1)の胃酸を感じるのも、2)の筋収縮を感じるのも筋肉近傍に存在する同じカプサイシン受容体なのです。カプサイシン受容体は「痛みを頭に伝える」働きを持つのですが、どうもそれを「胸焼け」と人間は表現するらしい。

つまり、「胸焼け」と「痛み」とは同じ感覚らしいという事です。

狭心症は心筋に痛みを感じる病気なのですが、もしも胸部の痛みを「胸焼け」と感じてしまう人ならば、心臓が痛いという症状が「胸焼け」と表現されても矛盾はしないのです。


逆に狭心症と診断されていて、本当は胃酸の逆流であるという患者さんもいらっしゃるのでしょう。

私は病気について、特にコマーシャルを目的に情報が流布されるのを好みません。

それはメタ化であり、患者さんの真の症状をマスクし、時には有害であるからです。

レジュメ

今週から医学部6年生が実習にみえています。当院で学べるかなと思うこと。


  1. 当院へ見学にみえる学生さんの志望動機の多くは、「超音波検査のハンズオンが出来る」という事だと聞いています。当院では、視診、聴診、触診、検尿と同様の非侵襲的な検査として超音波検査を位置付けており、例えば急性腹症の診断においては血液検査・レントゲン検査に優先されて行われることが多くあります。エコーは熟達すれば結果がすぐにわかる検査で、技師に任せず自分で行えれば視診・触診・聴診の「答え合わせ」が出来るという強みがあります。現代は多くの検査(モダリティ)に頼った医療を行っていますが、それが使えない場合もあるでしょう。検査に頼らずに、診察だけで答えを出すスキルを磨くには「答え合わせ」が絶対に必要なのですが、それが一番素早く効率的に行える検査が超音波検査であり、そのメリットを実感して欲しいと思います。また、超音波の基本はまず理論的な理解です。教科書の最初の15ページぐらいがもっとも重要で、それ以上の知識はあくまでも派生に過ぎない事を知ってほしいと思います。当院で使っている超音波機械はラインアップの一番上にある機種で、値段、保守点検ともに非常に高額です。機械の扱いの荒い学生さんは当然の事ながら機械を触らせてもらえません。プローブだけで300万円の機械、コツンと落とすだけで壊れます。そもそも道具をエレガントに扱えない人には、患者さんの検査は無理です。
  2. 当院で行っている内視鏡検査が(他とは何か違うな?)という事を感じて欲しいと思います。「うまい」と片付けるのは簡単ですが、上部でも下部でもどこが違うのだろう、そして何故なのだろうという事を考えて欲しいと思います。所見では木村分類を重要視(最近ではNBIも含めた観察)しますが、それに付随した所見の読み方はどんな分野に進んでも色褪せることはないでしょう。
  3. 院長は医師歴56年、私は20年です。みなさんの方が私より20年、院長より56年進んだ知識を身につけているという事です。どうしたら我々はみなさんに知識で追いつけるか、衰える頭脳をどう使うかを常に考えています。医者は一生勉強しなければ落ちこぼれてしまう職業で、それらの知識をどう身につけようと努力しているかを見て欲しいと思います。結論から言いますと、鍵となるのはITリテラシーです。常に最新の知識を身につけるには、インターネットを駆使したり、コンピューターでまとめたり、英語で情報を集めたりという事が不可欠です。今若い世代の先生の30年後を考えますと、ITによるサポートなしでは成立しない医療であろうと思います。それを見て欲しい。そして私共にみなさんの新しい知識を是非教えて欲しいと思います。
  4. 土曜日の午後まで診療していますから、土曜日に他院見学でお忙しいみなさんは当院での実習はやめたほうが良いでしょう。
実習予定者は実習の前の週に電話をしてください。
通常診療の他に、腹部レントゲンの読み方、エコー、内視鏡などのレクチャーがあります。
レポートを出して頂きますが、内容は自由です。A4の用紙に表紙を付けて下さい。
一つの疾患についてレポートを書いて高点数を取るのは難しいと思います。どんなに一生懸命書いたものでも、間違いが目についてしまうのです。
それよりは毎日の実習での「気付き」についてお書きになる方が良いかと思います。

余談になりますが、私の姉は「必ず役立つ情報リテラシー」という本を書いています。慶応大学薬学部の専任講師として生徒に情報リテラシーについて教えているようです。統計処理などが自分で出来ない場合には独立して診療するというのは無理(上司/管理者がいない状態でQuality Control が出来ないのは危険)だと思うので、独立しようという方は最低限の知識は身に着けて下さい。

2011/03/26

サプリメント服用はすべて医師に申告を

私は患者さんにねちねちとすべてのサプリメント服用をお伺いします。

それはマーケティングでもあります。すなわち、

「だまされやすいか」
「どこから情報を得る人か」
「お金をどのくらい持っているか」
「知識は正しいか」

などがわかるからです。

しかし、臨床上も重要です。

この一年だけで、大病院で原因不明とされていた潰瘍や、逆流性食道炎の原因が実はサプリメントであった事を突き止めたのが、ちょうど片手で数えられるぐらいあります。

どのサプリメントはだめなのか、言うと攻撃されそうなので書きません。

でもみなさんは自発的に、飲んでいるサプリメントを医師に申告すべきです。

聞かれないから答えない・・・これではどこかの誰かといっしょです。

「聞かれなかったから、答えなかっただけ」

2011/03/25

2011/3/26(土)

鵜川医院の診療は、停電時でも続行します。
26日土曜日は、朝から停電になるかもしれませんが、
停電でなかった場合には、必要があれば可能な限り内視鏡やエコーをいたします。

来週以後、計画停電が25グループに分かれますと
「また」
予約の変更をお願いするかも知れません。

みなさまのpatienceに感謝申し上げます。

2011/03/19

胃に入る前からピロリ菌がわかる



胃に入る前からピロリ菌がいるかどうかはわかります。

さあ胃に入ろうか、という時の写真がこれです。この写真撮った瞬間にナースに対して、

「ヘリコチェックするかも~」と声をかけています。

面白いですね。

ほんの少し黄色がかっているのですよ。

この辺りは噴門腺だと思うのですが、ピロリ菌は幽門腺領域だけでなく、噴門腺にも感染するのだと思います。

たまに噴門にtub1などという高分化腺癌があるのですが、それはこういう粘膜由来なのかも、と思います。




ところで除菌後もこのように見えるので、今現在ピロリ菌がいるかどうかはわからないのです。

過去の既往はわかります。




「またこいつでたらめ言ってる」と、言われても良いのです。

こういう発見がなくては、内視鏡は面白くはありません。

2011/03/13

今後の予定


当院の停電予定は以下の通りです。それ以外の時間帯もなるべく電気を使わないようにするため、検診でレントゲンを撮るなどは避けようと考えています。


3月26日(土)9:20~13:0016:50~20:30
 上部内視鏡は緊急症例1-2例、下部内視鏡は自宅で下剤が飲める方のみ一人可。
3月27日(日)休診です。


一応、停電しても普通の診療は可能な限り行うつもりです。



例えばこういう患者さんは困ります。
1)2,3日、少し咳が出ているが、熱はない。市販の薬は飲みたくない。
 市販でも麦門冬湯とか、カルボシステインなど、医者が使う薬は売っています。
 抗ヒスタミン剤が入っていないものを買えばよろしい。マスクもしてください。
2)水を最近飲まなかったから膀胱炎になった。尿管結石で痛い。
 予防が出来る病気は予防してください。水は飲んでください。
3)インフルエンザの証明書が欲しいから、検査をして欲しい。
 そもそも胃腸科なんですが・・・。しかしどういう会社でしょうか。
4)一週間便秘だ。
 ほとんどお薬の作用による便秘です。主治医の先生に相談を。
5)癌が心配なので何でも検査して欲しい。
 症状を話してください。
6)不必要に話が長い。
 ドクターショッピングをしている方に多いのですが。
7)遠くから車を使って来院する。
 私は今日車の使用を控えています。
8)とりあえず内視鏡して欲しい。
 こういう事情を理解できる方のみ来院して欲しいと思います。


個別に患者さんにご連絡する場合があります。

2011/03/07

逆流性食道炎の二面性

メーカーさんがキャンペーンしてくれているせいで、混乱しています。
タケダ
エーザイ
アステラス
(以上、グーグルでの表示順)

何が混乱の元かというと、自分で検索して上記のサイトをきちんと読むならまだしも、テレビを見ただけの知識で友人に「あなた、それは逆流性食道炎よ」という人が多いからです。その結果不適切な医院へのかかり方をし、不適切な治療を受ける人が多い事。
もう一つは、治療を受けても患者満足度が案外低いこと。

当院は患者数が多いので、本当は癌なのに逆流性食道炎の薬を飲んで調子が良くなったから検査を受けず発見が遅れただとか、胃癌の手術後の2次性の逆流なのに胃酸分泌抑制薬しか処方されていなくてびっくり(あくまで消化剤、整腸剤が基本)、などという経験はいくらでもありますが、そもそもメーカーが売りたいほど薬は必要なの?と疑念を抱いているわけです。

正しく患者さんを誘導しているとはどうも思えません。

私は患者さんには二つのゴールを設定しています。(最初から当院にしかおかかりでない方にはこの説明はしません)

胃の内容物(酸とは言いません)の逆流が少なくなる、あるいは無くなる事をゴールとする。
これにより、患者さんの言う逆流の症状は消えるはずです。本当のゴール。

食道の炎症を無くす事をゴールとする。
医療者は食道狭窄、稀ですが食道癌を抑制するため、炎症をコントロールしたい場合がある。

上記にあげた3つのサイトはすべて胃酸分泌を抑制する薬品を作るメーカーです。
そして彼らの商品はそもそも②を目指したものです。ところが②を目指すと①の患者さんの多くは満足する場合が多い。その方が患者母集団は多いですからチャンスです。従ってコマーシャルでは①への効果を宣伝します。

でも、①の治療は本来は胃酸分泌抑制薬ではありませんよね。
例えばお母様の介護をしている方が患者さんとしていらしたのですが、この薬では症状が取れないと言います。なぜ取れないのでしょう。胃酸はコントロールされているのに、胃の内容物は逆流するからなのです。そして他院では治らないと言われたそうなのですが、果たして治らないのでしょうか。介護の場面ではぐっとお腹に力を入れて、身体を持ち上げたりすることが良くありますがそういう瞬間に逆流する事はありませんか?と聞いてみました。するとその通りだと仰るのです。従って、私は、「力を入れるときには息を必ず吐いてみて下さい」と指導したのです。

余談ですが、胃の内容物を逆流させなければ良い、という発想でガスモチン®というお薬を多用する先生がおられますがこれも患者満足度が非常に低い。便秘を考えていただくとわかりますが、便秘に対してコーラック®を使って満足する人はどのくらいいるでしょうか?一つの症状に対してやり方を一つしか用意していないのであればそれは未熟というものです。科学的な考え方の医師は、一つの症状、しかし病態が完全に明らかではないもの、に対して2-3の薬をランダムに投薬する、あるいは投与量を変化させる、という事を良く行います。その効果から実際の病態はなにか、を追求していくのです。一つの症状に対して一つの投薬を行う医師には成長はない。機能性疾患の治療のツボはまさにこの点にあると考えます。

もう一つ余談ですが、呼吸器専門医が胃を見もせずに「咳」の治療にPPIを投与している例が散見されますがこれも困ります。食道のpHを推測することもなしにPPIを投与し、その結果として胃の中で雑菌が繁殖して病態を悪化させる、あるいは鉄欠乏となり消耗する、あるいはタンパク漏出のような強い炎症が起きてしまう、という事を観察します。PPIには肺炎を少なくする、というデータと共に多くする、というデータもあるのです。食道pHモニタが面倒で、内視鏡もやりたくない、あるいは全身状態が悪すぎて内視鏡が出来ないならば医師が自腹を切りペプシノーゲン検査をする選択肢もあって病態が推測できます。I/II比が5以下でPPIをファーストチョイスとするのはちょっとまって欲しい、と思います。(しかし萎縮があってピロリ陽性でも平気でPPIを処方する消化器内科医はまだ多いと思う)

患者さんの問診では基本的なライフスタイルを必ず聞きますが、介護、などというキーワードは大変に重要です。おしゃべりかどうか、などというのも大変重要です。
そうしたライフスタイルに少し介入して、気の利いた指導が出来るかどうか臨床医は試されています。

私にとって基本的なゴールは②です。Los Angeles 分類で Grade B, C, Dに関しては症状がなくてもコントロールしておかないと10年後には悪化していく事実を多数経験しています。(狭窄やバレット食道、あるいは癌)

まだまだわからない事が多いこの病気ですが、老犬の食道などを拝見する(日大獣医学部の亘敏広教授に見学させていただきました)と人間よりもはるかに炎症が強く、「ああ、人間はまだましだね」と思うので、そんなに焦らずやっていこうと思います。

2011/03/02

GnRH

更年期になると火照りなどの症状があるけれど、それが女性ホルモンの不足だからと説明されて理解できますか?

不足してるんですよ?どうしてそれで症状が出るんですか?

(不足したら、何かの症状が出ない、のが普通じゃありません?)

火照る」って、いかにも何かが過剰な症状じゃありませんか?しかも症状は間欠的ですよね?間欠的。

と、医者になってから16、7年悩んで、数年前「あれ?」と思い出しました。

GnRHじゃん。

私は横浜市大の第二生理学の田中教授のおかげで勉強しました。というのも前期のテストが悪くて24点しか取れなかった。なので後期96点取らないと留年だからと言われました。

横浜市大の第二生理学っていうのが、LHサージを発見した有名な川上教授のラボでして、性腺のホルモンに関しては必然的に詳しく教えて下さるという背景があります。

そのときフィードバックについて散々勉強したのに忘れていました。ホルモンには必ずフィードバックがある。それからLHサージで見られるように、ホルモンの分泌は極めてダイナミック。

卵巣機能が落ち、エストロジェンの放出が減少すると、視床下部-脳下垂体へのネガティブフィードバックがかからない。なので、視床下部から放出される性腺刺激ホルモン放出ホルモン(GnRH)はかえって増加してしまうはず。

もう一つ重要な事を思い出しました。GnRHというホルモンは律動的に放出されること。つまり数分間が~~っと出て、あとは出ない、というような放出の仕方なのです。

これはまさに更年期症状と同じだなあ、GnRHの律動的な放出がその正体なのだなあとやっと理解したのです。(と思って調べると英語ではそれらしい記述がある。ただし証明はまだ、みたいな)

実際には、GnRHに対する感受性の亢進も重要な要素みたいです。





じゃあ治療は、と言いますと。なにしろ視床下部ですから。

GnRHアンタゴニストは効果があるとは思います。デガレリクスという薬がありますが、効くかも知れない。

ちょっと現実的じゃないですね。考え方を変えましょう。火照りの正体は、直前の血圧低下に対する反応らしいのですよ。動悸もね。

おそらく漢方は、昇圧作用とかそういう感じでしょうね。効き方は。



漢方使うんじゃみんなと同じだなあ、別の事言わないと・・・。

なので、筋肉をつけましょうと。(あ、これも同じですか・・・)

筋肉をつけますと、血圧調節が上手くいきます。低血圧を防いだり出来ますから。

そんな感じで説明しています。

自分としてはGnRHで、更年期だけでなく、乳癌や前立腺癌の治療中の症状も説明出来るし勝手に納得出来ました。