カルシウム拮抗薬と逆流性食道炎

高血圧の治療に使われるカルシウム拮抗薬は、昔から逆流性食道炎を増悪させる、と言われています。

消化管の蠕動（収縮）はカルシウムチャネル経由で起きるので、血管選択性の高いカルシウム拮抗薬とはいえ影響はゼロではなく、消化管運動がゆっくりになり、あるいはLES圧（食道と胃の境目の収縮する筋肉の圧力）が低下して胃酸の逆流が起きやすくなるのは当然予想が出来るのです。

Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain?

Jeff Hughes, et. al.

Br J Clin Pharmacol. 2007 Jul; 64(1): 83–89.

Association of medications for lifestyle-related diseases with reflux esophagitis

Daisuke Asaoka, et. al.

Ther Clin Risk Manag. 2016; 12: 1507–1515.

一方で食道痙攣のために逆流性食道炎類似の症状が出ている患者さんにはカルシウム拮抗薬はとても効きます。また私見ですがカルシウム拮抗薬を使っている高齢者は一般にお腹の不定愁訴が少ない印象です。おそらく腸管の痙攣が予防されているのではないかと思います。その他にもカルシウム拮抗薬の利点は沢山あって大変有用な薬です。

とはいえ、逆流性食道炎を増悪させると言われる。オッズ比は２だとか、そういうデータがあるので無視できません。したがって高齢者の内視鏡をするときには、症状の出現と高血圧の薬との関連について良く聞いてほしいのです。

老人が15年ほど前に食道裂孔ヘルニアと言われ、当時からずっとプロトンポンプ阻害薬(PPI)を処方されていたが、今年になって症状が増悪傾向にある、という場合、脊椎の圧迫骨折が起きたのではないかとか、他の因子（悪性腫瘍、電解質異常、薬の副作用、その他）で消化管運動が悪くなったのではないかとか、考えるべきことが多くあります。そもそも食道裂孔ヘルニアがひどい場合、PPIの適応はなく手術が第一選択だ、というのがアメリカでの考え方ですし、私も内心同意します。ただし日本では食道裂孔ヘルニアの治療の症例数がアメリカに比較して少ないし、術式もいくつかあってどれが優れているか、どの患者さんにどの術式が良いのか、という明確なガイドラインはまだありません。将来は外科的な処置がメインになるだろうとは思うのですが、現状ではほとんど内服治療がなされます。その場合にはやむを得ずPPIを長期投与することとなるのですが、Mg、Fe、Ca、腸内細菌叢、内視鏡像などモニターすべき項目は多数あるのにきちんと行われることは少ないです。80を超えた患者さんでは内視鏡を行うことは難しくなりますから、そういう年齢になる前に、将来の予測が十分に立つ程度の情報をきちんと残す事が大切です。

さて、LA grade Cの逆流性食道炎、混合型の食道裂孔ヘルニア、3cmにはわずかに及ばない程度のSSBEがあり、出血も伴っている。FGP like polypは多数あってしかもかなり大きい。粘膜はサラリとしていて胃酸が完全にしっかり止まっているとは言えない。
なんとなくですが、15年のうち、最近まではそこそこコントロールされていたのではないか、それが最近コントロールが悪くなったのではないか、という印象がありました。

そこで薬歴を細かくみていくと、5ヶ月前からカルシウム拮抗薬（アムロジピン2.5mg）がスタートされていた。それまでPPIはランソプラゾール30mgだったのだが、逆流するという理由でエソメプラゾール20mgに変更されていた。しかしその変更は効果がなかった、ということです。

したがって逆流を悪化させたもっとも可能性が高い原因はカルシウム拮抗薬ではないか、と考えてその旨を主治医に連絡しました。どうしてもカルシウム拮抗薬を止めたくない場合にはボノプラザンを使うという策もありますが、差し支えなければ他のお薬にならないか、という手紙を書きました。

逆流性食道炎の増悪には沢山の理由が考えられ、卵巣がんが原因だった、などという驚くような症例もありますから油断出来ませんが、まずは最初は素直に考えて次の一手を打っていただく事が重要かと思います。