抗凝固療法

抗凝固療法がわからない人は当ブログの読者にはおられないと決めつけて話を続けます。

抗凝固療法のひとつとしてアスピリンを使ったりしますが、単独で使うよりも二剤以上の抗凝固薬を併用して使うと非常に合併症(要するに消化管出血)が増加するため、PPIの併用が推奨(というか、必須?)されているわけです。(「EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン」第２版２００７年４月)
当院はアスピリンを処方するときに粘膜保護薬は同時処方していません。粘膜保護薬には消化管出血を予防してくれるという証拠がなく、その実感もないためです。(胃のびらんを抑制できる事と、消化管出血を予防できることは同義ではありません)実際に、NSAIDSで潰瘍になりやすい人は、タバコを吸うなどの危険因子があるか、あるいは胃の防御をプロスタグランディンに依存するような個性があるような人と思っています。ただし、NSAIDSで胸焼けなどの症状を訴える場合はあり、同時に対症的な薬を処方する場合はあります。内視鏡をする機会がたまたまあり、必要性がありそうだと判断した場合にはPPIを処方しています。しかしアスピリンのみでPPIが必要になる人は当院ではまれです。恐らく重篤な血管合併症がある患者さんが少ないからでしょう。

さて、数度経験があるので注意を喚起したいのが、他の病院でNSAIDSが処方されたり、OTC(市販薬)のNSAIDSを服用したりというケースです。アスピリン投与中にこれらの薬を飲む場合には、上に示した二剤併用と全く同じリスクになってしまいます。つまり、PPIを使わないと消化管出血の合併症が多くなります。粘膜保護薬はこういうときには無力だと思います。命にかかわるようなメレナ(胃や十二指腸から出血して黒い便が出ること)は経験がありませんが、ヘモグロビンがガクっと下がるメレナは時折経験があり、聞いてみるとOTCを使ったり、他院で痛み止めをもらったりしているわけです。お薬手帳も持ち歩かねば無意味ですし、持ち歩いていても処方先で気づかねばそれまでです。大抵その時の出血は速やかで、服用後すぐに出血することが多いと思います。内視鏡で見ると浅い潰瘍であることがほとんどです。

したがって、抗凝固薬を服用中には、市販薬の風邪薬や痛み止めはPPIを服用していない限りは使用を避けるように指導します。あるいは他院で痛み止めを投薬されたときには当院でPPIを処方するのでそれまで服用を待つようにお願いしています。しかしこうした予防的な指導というのはなかなか周知するのが難しいというのが現状です。(電子カルテの本来の強みはこうした事がどの病院や薬局でも可能になる点。現状は機能評価に有効な仕組みがなく、使う側のスキルが伸び悩み、その潜在能力が十分に生かされていないだけです)

(2009・8・29 いくつかの「坑」⇒「抗」に訂正しました。ご指摘感謝します)