内科という職能

内科、がどういう科なのか、皆さんよくわからないかもしれません。私は恥ずかしい事に内科専門医ではないので何も語る資格はないかもしれませんが、書いておきます。
手術以外の事をするのが内科、という定義は古代のもので、室町時代にはすでに内科から産婦人科、口歯科、眼科、耳鼻咽喉科が分かれていた、と言います。(明治前日本医学史)
つまり外科、産婦人科、歯科、眼科、耳鼻科以外の事は内科の範疇にもともとは入っていますから、今は専門分化しているものの内科医の職能には種々の症状や疾患を整理して理解する、という事が含まれます。わざわざ「総合内科」と言わずとも、もともとそういう職能であったわけです。、

私自身はどうなのか。内科の医局出身で、大学院も内科系で卒業していて、内科の専門医を取るべきだったんだけど、そのあとアメリカに行ってしまい、帰ってきたら受験が面倒でもうそのままになっている、そうこうするうちに受験資格のハードルが上がってしまいもう認定医も専門医も取れないという状態になっておりますが、私を知っている内科専門医の先生方は「ああ鵜川は典型的な内科医だね」と思ってくれるだろう程度には内科的な思考をします。

内科的な思考の特徴の一つに、「～たら」「～れば」が得意だ、という事が挙げられると思います。

例えば頭痛・腹痛が主訴の患者さんが8月に来院した時に、
その頭痛と腹痛が同じ原因で起きたと仮定すれば、
　１）ウイルス感染症（アデノウイルスとかおたふくとか）
　２）それ以外の感染症（溶連菌感染症とか）
　３）熱中症
あたりが頻度の高い疾患として考えられて経過観察の対象となります。
数時間で増悪傾向がある場合にはさらに精査を行う必要がありましょうし、脱水の補正や対症療法で軽快傾向がある場合にはその経過を記録するに留めるでしょう。むろん別の病気である可能性もあるのですが稀なので、経過観察するという点では同じです。

あるいはその頭痛と腹痛がたまたま同時に起きた別の病気だという可能性も考慮します。
その場合でも観察対象とすることは同じですが考慮すべき病気は増えます。例えば胃潰瘍＋筋緊張性頭痛、のような可能性も考えて投薬し、急激な増悪が生じた場合には次の手を打つ、というような事をします。

患者背景、あるいは疫学などを考慮しつつ最も頻度の高い疾患から除外すべき疾患に挙げ、empiric（経験的）に治療を行う。
ピットフォールについては急激な増悪を見逃さない事で対処する。
その時、その場所にあわせた検査予定を組み立てる。経済性にも配慮する。
何も検査が出来ない医療機関ではそれなりに頑張り、高次医療機関に紹介すべきタイミングを図る。

というような思考をして患者に説明はするけれど、相手も調子が悪い方ですから理解は無理かもしれない。だから少しメモを書いてお渡ししたりします。

そして内科の本領というのは実は2回めの診察だったりします。その後1週間して来院されたとします。その経過から内科医はさらに思考していきます。治ったものについても「それはアデノだったかもしれない」などの検証を行ったり、その後出現した症状を聞いて軌道修正したりします。内科医は検証するのが好きです。

患者さんに注意していただきたいのですが、内科的な思考をもっていない医師に、「私の病気はなんだったんでしょうか」と聞いても「治ったから良いじゃないですか」というような返事が帰って来るだけなのでおそらく落胆すると思います。鵜川が可能性としてはこういう病気であるかもしれぬと言った、を他の医師に話して「そんなの妄想だ。仮定の話にすぎない」みたいな事を言われる人がいるようですが、きちんとした内科医でしたら「その後の経過から考慮して、こういう病態だったと思います」と説明してくれます。それが内科医の見分け方でもありますので参考にしてください。

私の診断スタイルは初診でまず拝見して、ある程度の観察期間をおいたのちにもう一度拝見して患者さんと良くコミュニケーションをし、診断の精度を上げていくものです。患者さんが50歳を超えると生活や思考にバイアスやノイズが多すぎてニュートラルな判断や比較をすることが難しく、あまりこのようなやり方は通用しなくなりますが、若い患者さんについてはあまり病気になったことがないためか、色々な症状の経過がよく整理され、見通しが良いと感じることが多いので、内科としても診察の喜びを感じます。