2014/05/25

過去の世界に思考を漂わせる

のどのつまる感じ、を患者さんに説明する時に、ジークムント・フロイトの名前は無視できません。
残念ながら日本語でも英語でもフロイトの言う"ヒステリー球"を興味深く語るストーリーは見つけることが出来ませんが、過去に想像をめぐらせる事が可能です。 想像を潜らせていき、他人の思考を辿るのが自分の楽しみ方です。 

患者さんはほとんどがフロイトの事は知らないので、医学の世界に多くの影響を与えた巨人である、と説明しています。 フロイトは1900年ごろに活躍した人です。 フロイトを語ることは、100年以上前のヨーロッパで彼の患者になった特定の階級の人々の生活を想像することだろうと考えます。

 1885年に彼はフランスのパリでジャン=マルタン・シャルコー(シャルコー・マリー・トゥース病にその名前を残しています)から催眠によるヒステリーの治療法を習います。ヒステリーというのはシャルコーが登場するまではなんだかおぞましい概念で、それは英語版のWikipediaを読むとわかりますがリンクは張りません。それをやや科学的に考えたのがシャルコーと言え、彼の教えを受けたフロイトはドイツに帰ってから"男性のヒステリー"という発表をしているわけですから、ヒステリーを抽象的な"女性のなにか"と捉えることをやめて、"精神的ななにか"と理解したのだろうと思います。

フロイトがヒステリー球という言葉を残したという事はすなわち当時の彼の患者には精神的だと思われる理由でのどのつまりを訴える患者がかなりの数いた、という事を表しています。彼のあまり幸せそうではない人生を追体験するのは辛いことですのでそれはやめて、当時のドイツで精神分析医にお金を払うことが出来る女性というのは、中流以上の婦人なのであろうと想像します。すると現代の暮らし向きに比較的近くて余裕もあるであろうか、などと考えるのです。"のどのつまり"はある程度の"思考の空間"がないと出てこない症状で、現代の先進国の生活とある程度状況が似ているのかもしれないと考えると興味が湧いてこないでしょうか。

金匱玉函要略述義 3巻 丹波元堅 学 井口綏之 写 嘉永5 [1852]
"梅核気(ばいかくき)"という言葉があります。"咽中炙臠(いんちゅうしゃれん)"とも言うそうです。紀元2世紀、後漢の時代に張仲景(医聖)が著した『傷寒雑病論』は後に失われて再編集され『傷寒論』となり、さらに異本として『金匱要略』(きんきょうようりゃく)が編集されるのですが、その中に「婦人、咽中炙臠(いんちゅうしゃれん)有るが如きは半夏厚朴湯之を主る」とあるのが初出だそうです。和漢の処方には江戸時代の比較的新しいものも多いと思いますが、半夏厚朴湯が1800年以上も前の処方だと知るとこれまた興味が湧いてこないでしょうか。2世紀の婦人が、咽中炙臠という症状で悩んでいたとは!後漢は製紙が発明された時代で天文学や数学など大きく科学が発達しました。そうした時代に女性が医師に「のどがつまる」と受診するのです。なんと世の中は変わっていない事でしょう。

全く違う想像をする事も可能です。2世紀に張仲景が傷寒論を書いたそもそもの背景には感染症の流行で彼の親類縁者が多数亡くなった事があるそうです。ところで消化管の機能的な異常、例えば機能性ディスペプシアや過敏性腸症候群は感染症の流行の後に患者さんが増えるとされています。(サルモネラの集団感染後のディスペプシア症状の報告が有名ですが、実際に外来では良く診ます)すると2世紀当時、感染症から生き残った患者さんが機能性疾患としての咽頭違和感を訴えても不思議ではないのではないか、と想像することは出来ませんか?あるいはフロイトがヒステリー球を記述した当時はハンセン病からはじまり、1894年北里柴三郎によるペスト菌の発見、1898年志賀潔による赤痢菌の発見など、細菌学が目覚ましく進歩した時期でもあります。この感染症学と咽頭違和感とのオーバーラップは全くの偶然なのでしょうか。医学の進歩とはそういうものだ、と言われればそれまでですけれども、まるで進化におけるカンブリア爆発を彷彿とさせます。

そのような妄想はおいておいて、このように「咽頭違和感」が極めて古い概念である、という事は知っておいて良い知識だろうと思います。古の人々の様子を理解することもまた、気になる症状を少し和らげてくれるかもしれないからです。

私は和漢の事は詳しくありません。エキス剤の出典は時々確認し、その処方が登場した歴史、当時の社会情勢、文化に想像を膨らませます。古い時代の西洋医学は治療よりも病気の詳細な記述に驚嘆します。新しい知識を身につけるのも大切でしょうけれど、古い時代のお医者さんがしてきたことを追体験することも、基礎的な医学知識を持っているから出来る事だと思いますし楽しみたいと思います。

さて実際に咽頭違和感がサブスタンスPの増加によるのだ、というような仮説があるのかどうかは知りません。(なんとなく今思いつきました)しかし神経が過敏な状態になっているのは事実であろうと思われ、これを解決する方法には色々なアプローチがあって良いと思います。私も毎度毎度違う説明をしているように思います。

2014/05/24

Functional dypepsia 2014



機能性ディスペプシアについてまとめましたので公開します。
すでにある程度知識のある方向きです。
これに本当は音声が入ると良いのですが。
問診の重要性などは音声で実例を挙げつつプレゼンしました。

2014/05/22

ブランディングと問診

FDについてメーカーでレクチャーしてきたのですが、まるで医者向けの内容になっておりました。多少は他の新規薬剤についても触れましたが。みなさんが理解出来たかどうか心配しています。

FDというのは機能性ディスペプシアの略称です。この疾患概念の中身は多様で「機能性ディスペプシア」と呼ぶのは好きではなく、FDという呼び方をします。FDですと「その他」という言葉のように名前自体には意味がなくどうでも良い印象がありまして嫌いではないのです。

「あなたには器質的な疾患があるわけではない。それ以外の理由で症状があるのだ。それを我々はFDと呼んでます」

長ったらしい名前はそれなりに意味があるみたいじゃないですか。病名なんてものは「便秘」ぐらい簡単なほうが良いんです、カジュアルで。患者さんが悩まないから。ですから、FD。

フロッピーディスクが絶滅してくれたのでちょうどよいです。FD。

このFDの診療では、投薬の変更がしばしば起こります。決まった治療の方法がないからです。それをうまく患者さんには説明しないと不信感を招く場合が当然あるでしょう。したがって信頼関係が重要であることは言うまでもありません。ではどうやって信頼関係を築くかですが、これは「医師の態度」と「検査の質の高さ」によるだろうと思います。

高いブランドとしての価値をすでに持っている病院では、ブランド価値が信頼感を担保してくれるので、問診票を使ってある程度医師のインタビューを簡略化しても構わないと思います。しかし、そうでない医療機関ー当院もそうかもしれませんがーでは、問診こそ患者さんと信頼関係を築ける最大のチャンスであって、それを医師が疎かにすべきではありません。

途中から関係を修復する事の大変さに比べたら、最初から良好な関係を築くことがいかに簡単であるか、コストが安く済むかということを考えると、問診というのは実に重要なツールだなと思います。特にFDでは。

そういう自分は今、問診票のプログラムを作っています。笑

人生というのは矛盾に満ちているのです。

2014/05/03

ガス分析

UBT(尿素呼気試験)という、ピロリ菌の感染の有無を調べる検査があります。

UBTの機械は非放射性同位元素である13C(炭素13)を測定しますが、無論同時に普通の二酸化炭素も調べることが出来ます。

すると割合人により呼気中の二酸化炭素濃度にはばらつきがあることがわかります。1.6%から4.2%の間ぐらいです。死腔などが影響しないような呼気採取を心がけていますが、今度データでも出してみましょうか。2回の測定のバラつき加減はその人の熟練度を示すでしょうし、二酸化炭素濃度はその人の基礎代謝率を反映するはずなので、無意味なデータではないはずなのです。

ガス分析は基礎代謝測定に使われています。本来は重要な検査ですが、大変な割に全く儲からないという点では超音波内視鏡に次ぐだろうと思います。政治的に誰も振る舞わなければ不当な安値に設定されてしまうというハードボイルドな世界が医学界です。その結果、誰も自分の基礎代謝量を知らないままに食事指導を受けるという事になっており、私の不満の一つです。

突然ですが、そのガス分析をおならの分析に使うとどんなことが出来るのか考えてみましょう。

<方法>
さて、おならの採取は大変難しい事です。それが第一のハードルだと思います。こういうのは第三者に任せたほうが面白い独創的なものが出来ると思います。もちろん自分だっていろいろ考えますよ。ダイソンのSTUDENT AWARDでは間違いなく国内予選を突破できるネタです。イノベーティブで、しかもダイソンの得意な流体力学系の話題ですから。

<ガス分析の種類とその意味>

窒素:これは呑気症について良くわかります。「本当に呑気症なの?」という人が良く他院で「あなたは呑気症だ」と言われて来院するのですが、それを証明するには窒素の分析が有効でしょう。

メタン・水素・アンモニア:これらの組成で腸内細菌叢の組成が推測できる可能性があります。メタン菌の量などです。ガスがたまってお腹が痛い、という経験はありますか?メタン・水素は特に腸管から吸収されにくいガスであり、たまると腸管が張ってしまい痛く感じやすいのです。

二酸化炭素:これは善玉菌の活動を推測できます。赤ちゃんはお腹はガスでポンポコリンですが通常は痛がったりはしません。それはどうしてかというと赤ちゃんの腸内細菌のほとんどを乳酸菌などが占めており、したがってガスは二酸化炭素が多いからです。二酸化炭素は腸管から速やかに吸収され呼気に排泄されるため、圧が一定以上に上がることはありませんから痛くはないのです。赤ちゃんに抗生物質を使ったあとや、他の理由で腸内細菌が乱れるとお腹がはって夜泣きをすることがあって、それに対してシメチコンというお薬を使ったりします。

<電撃ネットワークとガス>

電撃ネットワークはおならを燃やす芸を持っておられますが、当然それはメタンの燃焼によるはずです。

<まとめ>

非侵襲的な検査として、匂いによる癌の診断などが注目されていますが、その前にこうしたガス分析にも目を向けて欲しいなと思います。