2018/06/02

アミラーゼが高いときの説明

アミラーゼが高かったと心配している人がいる。
無駄な心配なので、思考法についてメモする。

健康診断で測定しているアミラーゼは、膵臓、ないしは、唾液腺から分泌されている酵素を血液中に検出したものである。
食事をした時には唾液がよく分泌されるし、膵臓からも膵液が分泌されるので、食後にアミラーゼを測定すると高くなる。
食前であってもチューインガムなどを噛んだあとには高くなる。
もちろん炎症で唾液腺や膵臓に障害が起きたときは高くなる。
アミラーゼは代謝されないで腎臓から尿に排泄されるので、腎臓からの排泄が悪くなるような条件が整った時にはアミラーゼは上昇する。濾過量が少ないときのほか、アミラーゼどうしが結合して二量体、四量体と分子が大きくなると排泄されにくいので血液中のアミラーゼは上昇する。

アミラーゼが高い時にはしたがって、
・炎症などで破壊されたとき
・食後や咀嚼など上昇する因子がある
・腎臓からの排泄が低下する
という状況を考える。

アルコールを飲んでいる人には飲まないようにしてもらい、
水分はたくさん飲んでGFRが低下しないように配慮した上で、
絶食にて採血をすることはその3つを鑑別するかもしれない。
唾液腺型アミラーゼと膵型アミラーゼを測定するのも良いであろう。
尿中アミラーゼも役に立つであろう。(クレアチニンとともに測定)
破壊を見るには超音波で膵臓、唾液腺をみたり、トリプシンなど別の酵素の測定も役に立つかもしれない。いずれにせよ相対的評価の連続となるので、高度な判断が出来る医師の元で行うことが大切である。いたずらにトリプシン測定しましょう、みたいな医療はNGである。

通常、アミラーゼが高い、と心配する人々は、背景に「飲み過ぎ」とか「膵臓がんの知り合いがいる」などなにか引っかかる事がある人々である。
だから、こういうアルゴリズムなどはどうでも良くて患者の背景を聞き出して、そこに潜む問題を解決することを自分は優先している。むろんIgG4をいきなり調べる場合もある。

2018/05/20

生存バイアスに目をつけろ

生存バイアス(Survivorship bias)という言葉があります。成功例のみ評価することであり、間違った結論に至る事があります。選択バイアスという論理的な誤りの一つです。

例を示します。世界大戦中、統計家のアブラハムワルドは、敵の攻撃に対する爆撃機の損失を最小限に抑える方法を検討する際に、生存バイアスを考慮した最初の研究者です。
Wikipediaより引用
当初海軍解析部の研究者らは、任務から帰還した航空機に与えられたダメージについて研究し、最も被害の大きかった領域を強化する事を推奨しました。
しかしアブラハムワルドは、彼らが被弾しながらもなんとか帰還した航空機のみを考慮し、実は撃墜された爆撃機はその評価のために存在しないことに気づきました。そこで逆の発想をしたのです。
帰還機の穴は、爆撃機がダメージを受けても安全に帰還できるエリアを表している、と考えたのです。逆に無傷の領域、ここを攻撃されると飛行機を失う原因となると考え、その部分を強化するよう提案しました。彼の研究は、当時の軍事研究の発達において画期的だとされています。

医者が「だいじょうぶですよー」とまず言うのは、人々が病院に来られた事実は致命的な部分に被弾していないことを意味するからです。逆に、いくら元気そうに見えていても、太っているとか、タバコを吸っているとか、アルコールを飲みすぎているとか、全く運動をしていない、などの場合には突然命を落とす事も知っているから、生命維持機能を強化しようと指導するのです。

胃が心配だと胃の検査ばかり受ける人がいますが、これは間違った考え方です。同じ部分を強化しても意味は少なく、全く無防備な部分を強化するのが正しい。

患者に「私の見立てが間違ったと思ったらフィードバックを下さい」とお願いするのも自分自身が成功バイアスの罠にはまらないためです。治った例ばかり集めたらだれだって名医です。ネガティブなフィードバックを集めてもなお、自分はどちらかというと良い医者かもしれない、という暫定的な結論を得るのには時間がかかります。他院で良くならないから来た、という人が非常に多いので、自分もきっと誤診しまくりだろうと、疑心暗鬼であることはずっと変わりありません。