2016/07/16

胃痛の三原則


これほど美しい胃粘膜をもちながら、「胃が痛い」という人々は多いわけで、その人々に「機能性ディスペプシア」と大雑把に病名をつけてお薬を処方するというやり方はいかがなものでしょうか。エビデンス、にたよるならPPI。しかしPPIを長期に渡り漫然と投与する事を問題視しないのは診療センスがないというものです。(海外では少なくともかなりしつこく警告されているが日本では皆無です)妊娠可能な女性なら尚更です。

胃の痛みはカプサイシン受容体で感じますが、それは筋層のそばにあります。少々荒れた程度では痛まないので、よくある「この胃の荒れが云々」という説明は医師のごまかしでしかありません。私はこの人々に以下の三原則を説明し、まず理解していただく。

胃痛の三原則(鵜川)
1)胃酸が粘膜に染みこんで痛覚を刺激する。
2)胃の平滑筋が過度に収縮し圧が上昇する事が痛覚を刺激する。
3)胃粘膜の相対的な虚血状態が痛覚を刺激する。

患者の症状というのは、知識に修飾を受けます。最初に概念を理解していただいた上で投薬し、彼らのフィードバックを待ちます。するとより具体的に、痛みが発現するきっかけ、性質、経過、投薬の効果を報告してくださるのでより良く対処する事が可能です。

ここで私が強調したいことは、医療には診断をつけてガイドライン通りに治療をする、というようなやり方では到達できない領域もある、ということです。患者教育をした上でコミュニーケーションする、という方法を用いてゴールを目指そうとする。これには2つのゴールがあります。1つめは知識を得て患者が自立することであり、2つめは理解できないまでも患者が医師を信頼する事です。この目的を達成するために私自身も柔軟でなければならぬ。こうした文章を書くのは、自分自身にフィードバックをして知識や意識を再確認するためでもあります。

2016/07/10

三原則について

Web上で「カーライトの三原則」という言葉を見て、少し違和感を感じたため、検索(ダブルクオーテーションで囲んで"カーライトの三原則")してみると3つしかなく、「カートライトの三原則」だと5件あった。いずれにせよ、知らない。
Webの情報からそのまま抜粋すると「感染症ではFe・UIBC・TIBCすべて↓。」と書いてあるのだが、これって「三原則」ではないよね?え?鉄下がる、UIBC下がる、TIBC下がる、で三原則とカウントするのだろうか。

三原則というと、
ロボット工学三原則
武器輸出三原則
防衛装備移転三原則
高校三原則
見沼三原則
近衛三原則
非核三原則
クラークの三法則
ジョン・ヘイの三原則
近代私法の三大原則

などが挙げられ、英語では three laws であろうか。
Laws of thermodynamics
Newton's laws of motion
Kepler's laws of planetary motion
などが挙がるだろう。上記と重なるが、
Clarke's three laws
Three Laws of Robotics
であるとか
Law of three stages(オーギュスト・コント 三段階の法則)
というようなものもある。

カーライトは、Cartwrightという姓であって、カートライトもカーライトも正しいとは思うけれど、そもそもCartwrightは何を述べているのであろうか。


この論文にGE Cartwrightの論文がReferencesとして登場するのがそれだろうと思われる。ユタ大学の Dr. George E. Cartwright がその人らしい。


ウィルソン病、ヘモクロマトーシス、貧血の研究などにその名をとどめている先生だということだ。その彼が、

という論文を書いていてその中で、こう述べている。
慢性疾患に見られる貧血は、しばしば軽度で非進行性である。その特徴として、血清鉄の低下、TIBCの低下、トランスフェリン飽和度(TSAT)の低下、骨髄での鉄芽球の減少が挙げられ、細網内皮系の鉄は正常かあるいは上昇する。
鉄が白血球に奪われて貧血になるのだ、という事のようだ。鉄吸収が云々という議論も出てくるのであるが。

まあ、要するに、カートライトの三原則、なるものは、ない。

ただし、勉強していると混乱の元になるような記述も見られるのである。


という論文があって、その中にこういう記述がある。

1962年にCartwrightが書いた総説(Cartwright GE, Wintrobe MM. Anemia of infection. Adv Intern Med. 1962;5:165. )が慢性疾患による貧血が従来の貧血とは異なるものである事を示した初めての総説である。この慢性疾患とはもちろん"big three"と呼ばれる3つの病態の事である。すなわち、感染、炎症(膠原病などの)、そして癌である。

カートライトの三原則、という言葉はもちろん存在するものではないのだけれど、恐らくカートライトが病態を明らかにした慢性疾患に伴う貧血の原因としての"big three"がFe, TIBC, UIBCにまぜこぜになって混乱したものである、と考えるのが妥当であろう。

日本で見聞きする医学知識にはしばしばこうした混乱が見られる。鵜川医院の院長も以前、二酸化炭素に関する論文で、こうした混乱した知識がまた引きまた引きされて誤った状態のままである、ということを指摘していた事がある。これが日本語で医学を勉強する我々のピットフォールであるから、いつも心せねばならないと考える。特にかっこいい言葉には要注意であろう。

Googleによると三原則もいろいろありそうである。