2016/02/10

相州大山記

国会図書館デジタルコレクションが大好きなのですが、まだ変体仮名が読みこなせないのが辛い。間違いを教えてほしい。




という本がありまして、明治22年の「るるぶ大磯・大山」みたいなものですが、これに鵜川医院が載っているのでご紹介。



汽笛一声車輪轟々走って新橋停車場(すていしょん)を発し品川大森川崎鶴見神奈川を経て横浜に着し機関車を其の尻に付替え後者は前車となり北へ向って進行し野毛の山麓を左へ折れて程ヶ谷戸塚大船(鎌倉江ノ島横須賀へ遊ばんとする人は大船にて汽車を乗りかゆべし)藤沢を過ぎて馬入川に達せんとするところ車窓より右の方を望めば透迤(いだ)たる武甲の層巒(そうらん)南へ流れて漸く低く列なりたる山脈を横断し蒼翠鬱葱(そうすいうっそう)として天表に独立し函嶺(はこね)と相対峙するの山あり其の形恰もナポレオン帽の如し是即ち大山なり。


東京を発してより二時間たらずにして平塚駅に着し汽車を下りて挽車(じんりき)へ乗て路を中原下宿へ取り豊田村伊勢原町を経て粕屋村へ到る此の道程ほとんど三里にして野径平坦車行甚だ難あらず左に大磯の高麗山(俗に平塚富士と云う)を望み右に原野千里に連なり前は大山の翠壁天半に屏立し其の左は丹沢山其の右に煤谷山日向越へ連絡し其の南方函嶺を隔てたる中間に白雪皚々(がいがい)として九皐(きゅうこう)に屹兀(きつこつ)たる富士を仰ぎ其の秀麗雄壮なる。人たれば之を望んで嘆稱(たんしょう)せざるものあるべき。
粕屋村は俗に明神と呼ぶ此の村の鎮守比々多神社(延喜式内)あるがゆえに其の村名を呼ばずして明神と云う。平塚駅より挽車(じんりき)へ乗り此の村に来って車を下るべし。ゑびやかみやと云う二個(にけん)の旅亭あり。孰れも家屋宏壮にして清潔なり。以て長途車上の労を慰むるに足る。是より大山町へは上りにして車は通ぜされども山轎(やまかご)あり(明神前より大山町翠浪閣に至る二十丁(約2km)此の賃銀凡そ二十銭なり)都下(みやこ)の士女(ひとびと)この山轎に乗りて山路を行くは又一入(ひとしお)の興味(おもしろみ)あると覚ふ。
明神前より大山町に至る二十余丁の間は大山の谷間にして道路の左右悉く人家なり。粕屋村に続いて子安村あるゆえに此の辺を総称して子安と云う。清元節の山帰りというたいものに
明神前より大山町に至る二十余丁の間は大山の谷間にして道路の左右悉く(ことごとく)人家なり。粕屋村に続いて子安村あるゆえに此の辺を総称して子安と云う。清元節の山帰りというたいものに
(上客)
なんのその男は裸体百貫のかけ念仏も向こう見ず
夜山で盆をすっぱりと切りはらいたる納太刀
諸願定宿子安までおりて五六の蚊帳の中
四六のあまにおといたる
どぶつに二朱もありがたい(下客)

文中に出てくる「かみや」という旅館は今鵜川医院がある場所です。平塚駅から人力車で平坦な道を三里。平塚の平野部から見る富士山は私も最も好きな景色の一つです。鵜川医院の場所が馬止めで、そこからは徒歩か山籠で登っていったのですね。

この本は明治のガイドブックなので江戸時代までの大山参りとはまた違った、日帰りでの観光の様子がしのばれます。

2016/02/07

胆石の治療について

胆石については今まで「絶食と胆泥」だとか「胆石が出来やすい人」という記事を書きました。世の中には胆石について「脂っこいものを食べるからだよ」という間違った知識が蔓延しているから、それに対して異議を唱えたわけです。逆にさっぱりしたものを食べている女性でも胆石が出来る理由を説明したのです。犬の胆石のでき方は違うだとか、ロセフィンでの胆石のでき方は犬のそれと少し似ているなどの知識も派生的に得られて自分にとっても役立ちました。では治療についてはどうかというと今まで書いていなかった事に気づきました。

脱線しますが胆石の大きさと、胆嚢の収縮リズムは関係あるだろうと当然思うわけです。6mmの胆石が3個あるご婦人を経過観察しているときに、その3年後には3個が3個とも大きくなるのではなく、6mmのものが増えている、そういう経験をします。それが「リズムが大きさを決定する説」の根拠です。したがって患者さん固有の胆嚢収縮リズムがわかれば胆石が出来る出来ないが予言できるのではないか。

そして胆石が大きい時に、患者さんに「痛くなるリスクは低いんじゃなかろうか」と説明するときには、二つの理由で説明が可能です。一つは風呂の栓がゴルフボールならばぽこっとはまるだろうけれども、フットサルのボールぐらいになると逆にはまらないでしょう?という説明の仕方。もう一つは、大きな胆石を育てるには胆嚢の動きはゆっくりとしたリズムであるはずで、したがって胆嚢の内圧の変化は緩やかであろう、という説明の仕方です。ただ現実の世界ではそのリズムというのは1周期が何時間だとかいうものでしょうから、証明は困難かもしれない。

なぜこうしたことを考えるのかというのは以下を読めばわかることでしょう。



今回の記事は本消化器病学会の胆石症ガイドブックを参考にします。

エコーで胆石が見つかった時にどうするか

1)症状があるとき:手術
 手術までの間、コスパノンという薬を使う場合があります。
 他にはニトログリセリンやカルシウム拮抗薬を使う場合があります。
 症状がある時には油ものは食べないよう指導します。
 なるべく早く外科に紹介しますが、すぐに手術にならない場合もあるため上記のような方針としています。

2)症状がないとき:治療しない
 理由:発作が起きる人が年間2~4%だから。
 ただし、
 1)小さな結石が多数ある人
 2)胆嚢管に結石がある人
 3)胆嚢が全く動かない人
 4)若年者
 は発作の危険性が高いので手術を考慮します。
 あるいは胆嚢の壁が厚い人、全く胆嚢の中が見えない人も手術を考慮します。
 血液検査で胆道系酵素が上がっているときにも治療を考慮します。

リスクが低い人でも発作が起きる可能性はゼロではありません。このため患者さんにはお財布に胆石の写真を入れておいていただき、発作が起きたらすぐに病院へ行き写真を見せるよう指導しています。

エコーで胆石が見つかった時に、私は食後のエコーを検査することがあります。患者の胆嚢収縮の程度を参考にしたいためです。また、総胆管を良く見ようと努力します。
リスクが高そうだと判断したときには治療をするまでのあいだコスパノンを処方する場合があります。ウルソ(UDCA)を処方する場合もあります。そしてMRCPを依頼します。MRCPでは総胆管結石の他、胆嚢内部の評価ができ、膵胆管合流異常症などもわかりますし重要です。

リスクの低い人に、しかも石灰化のある結石の場合、UDCAを処方する事は当院ではしていません。UDCAは肝炎、PBC、原因不明の肝障害、胆泥などで使うことが多い薬です。

3)手術にはどういう種類があるか
 腹腔鏡手術には2種類あり、ひとつだけおへその部分に穴をあけて治療をする単孔式手術が可能な施設も増えてきています。
 癒着が強い場合などは開腹手術が必要な場合があります。
 患者さんと相談して紹介先を決めています。

4)胆石は薬で溶けるか
 完全なコレステロール結石は稀なので、あまり効果は期待できませんが、コレステロール結石の場合には6~12か月の間UDCAを服用して経過を見ることもできます。

5)手術をしても平気なのか
 術後に総胆管結石が見つかったりなどの偶発症は本で読んでいただいて、ある程度時間が経ってからの合併症について述べます。
 1)手術後に胆管の圧力が上がる事が不快で痛いと感ずる人がいる。
  もともと胆石の通過で乳頭部に炎症が起きたりしていた人はこうした症状を呈する場合が多いような気がしています。コスパノンを処方します。
 2)食事が脂っこいと下痢をしやすい人がいる。
  胆汁を溜めておく胆嚢がないので消化障害が起きる人がいます。消化剤を飲むことで対処が出来ますがこれを知らない方が多いようです。外科で処方して下さらない場合には我々が処方します。以上2つは胆嚢摘出後症候群と呼びます。
 3)胃に胆汁が逆流する場合がある。
  もともと胆石の出来たぐらいの時から胃内に胆汁は逆流する場合があるので影響は軽微です。多少腸上皮化生が強いかなと思う場合はあります。

これらには例外事項、あるいは患者さんの背景によって異なる説明をする場合がありますので、消化器外科、ないしは消化器内科の医師に相談して下さい。