2014/12/31

無床診療所の自動受付に必要十分なシステムはなにか

当院を自動受付にしたいと思っているんです。
当院では順番取りは無効にしたいと思っているのです。
たとえば他院に通院している病歴の患者さんが最初に3人いたら、それでそのあと30名からの人が2時間待つのが良い事ではありませんよね?
朝一番で風邪の人が来たら診療前に1時間も待合室で他の方と一緒に待つわけですよね?

かといって近所の(近所の!)急病の人は診たいじゃないですか。
それをしないで完全予約制にするのはもうのっぴきならないほど自分の健康状態が悪いとか、他の仕事で忙しいときに限りたい。

リソースの最適化をしたい場合にはコンピューターに頼るのが一番良い。
ところが問題になるのが患者さんのリテラシーです。
が、それは強制的にアップグレード可能だろうと思うのですよね。

で、要件ですが、
1)医院の診療時間前から稼働する。
 つまりサーバーにはつながないで独立して動作する。
2)ハックされても重要な情報を内部に持たない。
3)容易にいたずら、破壊されない。
4)操作が簡単である。

を考えますと、

1)液晶一体型PCでタッチパネル動作
2)VESA対応で壁にネジで固定ができる
3)USB端子付き

が良いのではないか、と思いました。

こんな感じですね。
顔認証も不可能ではないと思うので一応入れましたが、こうするとハックされたときに嫌かもしれません。

システムとしては、QRコードの中に患者氏名(偽名可)、IDさえ入っていればよろしくて、それを読みとって受付してしまえば良いわけです。
で、あとで医院の業務がはじまったあとでデータベースに受付テーブルを読み込めば安全でしょう?
その時に発熱していたらいったん帰宅して待機とか、相当急を争うようだったら申告とか、お薬手帳とか他院やドック・検診の結果忘れていたらいったん取りに帰るとか、いろいろリソースの分配をして効率的に出来ないか、と思うわけです。


「病名」から想起される所見に再現性がないのならば、それは「病名」とは言うべきではないのではないか。

他の病院で、
「逆流性食道炎と言われた」
と患者さんがおっしゃれば、私は
「それは異常がないのですね」
と答えるし、

「表層性胃炎と言われた」
とおっしゃれば、私は
「たぶんピロリ菌がいないのですね」
と言いますし、

「胃で出血してると言われた」
とおっしゃれば、私は
「それもきっとピロリ菌除菌後なんでしょう」
と申し上げます。

そして患者さんは少し怪訝な顔をして、
「どうしてそんなことがわかるのですか?」
とおっしゃいます。それに対して私は、
「逆流性食道炎ならば、それはロス・アンゼルス分類でグレード何だ、と言われましたか?あるいは文章で結果をもらっていますか?」と質問し、それに対して答えられた方はまだいません。

逆流性食道炎は、ロス・アンゼルス分類でグレードA、B、C、Dとがありまして、それに色調変化型のMを加えて我々はM、A、B、C、Dを使い分けます。このうち、B、C、Dについては割合重要でして、その方々をいったん見つけた場合に自分のクリニックでフォローをしないというヘマを医者はほとんどしません。結果として世の中でクリニックからクリニックに渡り歩いている「ザ・逆流性食道炎」の患者はロス・アンゼルス分類でM、ないしはAであると考えられます。さらにMであれAであれ、2時方向に炎症が強いタイプなのか、7時方向に炎症が強いのか、あるいはShort Segment Barrett Esophagus(SSBE)を伴うのか、あるいは食道裂孔ヘルニアを伴うのかどうか、という付随所見もその後の患者指導には重要です。

そしてSSBEの診断にも、食道裂孔ヘルニアの診断にも「深吸気」と、反射が起きないこと、の2点が重要です。つまり、患者さんを寝かしてもいけないし、反射を起こしてもいけないし、というとてつもなく高いハードルがあります。私は自分の内視鏡の宣伝をしませんが、その理由としては、「ただの一度だって自分で100点をつけられる検査をしたことがない」というストレスに常につきまとわれているからで、患者が来ないに越したことがない、と本気で思っているからです。(それに、機能を見るのに内視鏡を使うというのは極めてマニアックな世界なので、内視鏡の時にそれを見なければいけない義務は医師にはありません。むしろそういう検査にはマノメトリーとpH測定という方法があり、そういう事に興味があって検査をしてほしい方は入院をしてお受けになって欲しいと思います)
ではこういう検査ができる医者がどれだけいるのか、というと、患者さんにすごく我慢をさせれば可能だと思いますが患者さんが喜んでお受けになる、という状態でそれを実現しているという先生は思い浮かびません。

表層性胃炎の場合には、それがピロリ菌がいての発赤ならばすぐにそれとわかるのでピロリ菌が除菌されるでしょうし、そうでない非特異的な赤さには多種多様の意味があり、なかなか一筋縄では理解ができません。それでも何にもないきれいな胃の線状発赤(櫛状発赤は誤訳)を表層性胃炎と呼ぶ医師は多く、それは異常がないという意味に他なりません。ただ「胃が動いている」という事を示す所見なのです。表層性胃炎には点状発赤、亀甲模様のような発赤、線状発赤など様々な所見が含まれており、言葉からの再現性が非常に乏しい病名です。

胃で出血、と言われる場合、ごくごく微量の血液が胃酸で変化し黒変して粘膜に付着したヘマチンと呼ばれる物質を指していることがほとんどです。そうでなければ胃潰瘍として治療されているはずです。そしてヘマチンが付着しているというのは胃酸が多い正常の粘膜で多く認める変化です。頻度的にはかつてピロリ菌がいて、現在はいない、というような除菌後の胃に多い所見なので「除菌後では?」などと私は言いますが、単なる勘です。むろんワーファリンなどを飲んでいてヘマチン付着が目立ちますね、などと言った意味のある所見はあるにはあるのですが、それを描写する医師は稀です。

という風になるべく病名から患者さんの状態を想起しようとしますが、実際には勘で言っているにすぎない、という事がおわかりになりますか?このように病名から、所見を想起できないこうした病名を患者さんに言うのは間違っている、と私は思うわけです。萎縮性胃炎もそういう意味では同じ穴の貉です。

私の所見用紙をもらった患者さんに申し上げます。
1)もっとも重要なのは、一行目。何を何mg使ったか、という鎮静の薬剤についての記載があります。それに加えて十分鎮静ができていたか、反射があったか、などが書かれます。それは他院で内視鏡をお受けになる場合に参考になりますから持っていてください。あなたの忌憚ない感想を追加しておけばもっとよろしい。
2)食道についての評価は甘いです。ロス・アンゼルス分類でグレードMについては記載しない場合が多いです。胃・食道逆流症については症状を優先しており、病名による患者さんの混乱を避けたいのです。ただしきれいな写真は左上に残してありますから、そこからどの程度の所見なのか推測は可能なようにしてあります。ただし検査中は「うんと酒飲んでるな」などはわかっています。
3)胃の基本は木村分類で、私の分類はかなり正しいです。貧血のある方に送気をしすぎて萎縮性胃炎と言われている医師が多いのが気になっています。それに加えてピロリ菌がいそうな場合にはそう記述してあります。ほとんどの場合ピロリ菌がいれば除菌をしていますが。胃潰瘍瘢痕や腺腫などの所見が書かれることがあると思います。びらんは時々書きます。NSAIDなどとの関連です。後日比較をするために粘膜下腫瘍は大きさが書いてある場合があります。胃底腺ポリープについてはほとんどある/ないしか書きません。数など複数あるのが普通で無意味です。過形成性ポリープについては部位など、やはり後日の比較のために写真を残してあります。基本的にあとで患者さんが読んで心配になるようなことは書きません。
4)十二指腸は腫瘍の有無などが重要ですが、あまりブルンネル腺過形成とか、異所性胃粘膜は書かない傾向があります。
ある程度、所見には自分の癖、というものがありまして、そういう背景を公開しておくのも親切かなと思って書きました。

病名の一人歩きは嫌なものです。みなさんも、食道裂孔ヘルニア(これは本当に程度をあらわすのが難しいです)、逆流性食道炎、などの言葉に惑わされないでほしいと思います。

2014/12/26

定期処方は12月20日までにもらっておきましょう。

平成26年12月28日より休診といたします。新年は平成26年1月5日より診療いたします。

お分かりの事と思いますが、もう一度申し上げます。普段診療をお受けになっていらっしゃる皆さんには12月20日の週までにお薬をとりに来られるようにおすすめしました。その理由としては医療機関はインフルエンザをもらってしまう感染の機会でもあるためです。今週医療機関でインフルエンザをもらってしまうと潜伏期間があって発症するのがお正月となり、各方面に迷惑をかけてしまうかもしれない。そのため皆さんにはあらかじめ20日までに定期処方のお薬を取りに来たほうが良いですよ、と言っているわけです。相変わらずギリギリで来院という方が多くおられますが、種々のリスクを増大させるのみですから、賢く通院するようにいたしましょうね。

2014/12/21

スタチンによる筋肉痛発現率のそのほかの話題

スタチンを高容量で投与した場合の筋痛発現率(PRIMO studyより)

Pravastatin 40mg 10.9% 日本ではメバロチン10mg-20mg
Atorvastatin 40-80mg 14.9% 日本ではリピトール5mg-10mg
Simvastatin 40-80mg 18.2% 日本ではリポバス5mg-10mg
Fluvastatin 80mg 5.1% 日本ではローコール10mg

筋関連副作用の分類
Myalgia = muscle ache or wekness without elevation in CK
Myositis = muscle symptoms withelevation in CK
Rhabdomyolysis  = muscle symptoms with significant elevation inCK and elevation in creatinine.

CoQ10がこれらの症状を改善した。(→リンク

CoQ10が効くことから、スタチンを大量に投与すると筋肉内の呼吸に何らかの影響があるのではないか、という説と、細胞膜上の受容体への影響ではないか、という説があるようだ。

スタチンは2型糖尿病発症リスクを若干上げる
代謝を下げるのか?呼吸の問題で?これもCoQ10で抑制できたりしてw

スタチンは認知症発症率を若干下げる
Swiger KJ, et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1213-1221
> 1 year after station initiation 29% reduction in incident dementia in statin-treated patients

スタチン以外の新規脂質代謝改善薬
Shinkai H. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:323-331

Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitors (CETP阻害薬)
 HDLコレステロールを劇的に上げるとされる
Dalcetrapib ロシュ社 開発中止
Anacetrapib メルク社 Phase III: 2-4年後も血中に残存?
Torcetrapib ファイザー社 開発中止
Evacetrapib イーライリリー社

注目の遺伝子異常
Nordestgaad BG, et al. Eur Heart J. 2013;34:3478-3490
PCSK9 Mutations
1/500 for HeFH(オランダは7割が家族性高脂血症らしいので大問題、日本は1%未満)
→PCSK9受容体阻害薬が新たなコレステロール薬になり得るのでは?と話題

ゼチーアはスタチンだけでコントロールできない場合には使われる。

2014/12/19

消化器病2014年注目ニュースTop10

Medscape Gastroenterologyから


1)大腸がんスクリーニングとしての内視鏡の役割 Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Sep 15.
2003年-2012年のドイツの医療データ440万件の解析(マカロフモデル)によると、大腸内視鏡28件あたり1件の割合で大腸がんを予防出来た。121件あたり1件の割合で早期大腸癌を発見できた。そして75歳未満では「診断しすぎ」はなく、75歳以上では若干ある。
→要するに、75歳未満では一度は大腸内視鏡をやっとけ、ということ。予防、という意味もありますからね。何度も繰り返し受けるとどんどんその意味は薄れますが。

2)スタチンは肝障害の原因となることは稀 Hepatology. 2014;60:679-686
スタチンは薬剤性肝障害の原因となることは非常に稀であるので、経過中に肝機能を定期的にチェックするよりは、投与前に肝障害があるのかないのかを調べるほうが有用ではないか、ということ。
→スタチンはむしろ肝障害を改善することがありますが、それは抗炎症作用によるものと考えています。

3)TNF-α阻害薬は癌を増やさない JAMA. 2014;311:2406-2413
自己免疫疾患の治療に使われるTNF-α阻害薬は今は世界で年間何千億円も売り上げているドル箱のひとつですが、その長期投与で癌のリスクを増加させなかった、という報告です。
→もっと長期のデータが欲しいんですよ!

4)新規経口薬のC型肝炎に対する評価 N Engl J Med. 2014;370:1889-1898
経口薬(Ledipasvir/sofosbuvir)でほとんどのC型肝炎に効果があるとする新薬です。Genotype-1のHCVに。
→薬価がものすごく高いらしい。12週間で8万4千ドル。インドでは99%引きで発売。一錠一錠に偽造防止のICタグとか付くのでは?

5)化学療法中のB型肝炎再燃 Hepatology. 2014;59:2092-2100
HBsAg陰性のB型肝炎治癒とされている人でも化学療法中に再燃する例が知られているがその頻度が明らかでなかった。この報告によれば10%の患者で再燃が見られた、という事。
→当院でも原因不明とされていた肝障害で、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBcAb(+)であればHBV-DNAを測定しそれが高ければ核酸アナログ投与のためにご紹介、というプロトコルにしています。年間数名おられる印象。肝障害の原因検索にはHBsAgだけではだめだと思います。

6)バレット食道は「診断しすぎ」じゃないか Gastrointest Endosc. 2014;79:565-573
既知のバレット食道患者をエキスパートが診断し直すと3割はそうではなかった、というような報告。特に噴門腺のmetaplasiaを間違ってSSBEのmetaplasiaとしてしまうことが多い、と。しっかり組織検査やれ、と。
→欧米はバレットだけじゃなく、他の臓器でもほんとバシバシ生検とってどんどん出血させても気にしない先生が多くてすごいと思う。怖くてできん。

7)肝臓の小病変の取り扱いについてガイドラインが出ました。 Am J Gastroenterol. 2014;109:1328-1347
→嚢胞だとか「どうでも良いですよ~」と説明するにもエビデンスは必要ですから便利です。

8)便潜血、じゃなくて便中DNAで大腸がんをスクリーニングする N Engl J Med. 2014;370:1287-1297
ぶっちゃけ一つじゃわからないので、全部入りのテストになってます。KRAS、NDRG4、BMP3、beta-actinです。大腸内視鏡とはコスト競争になります。
→医者はそんなにいないので、コスト次第でよろしいのではないでしょうか。

9)炎症性腸疾患の患者さんは悪性黒色腫のリスクが高い Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:210-218
これはメタアナリシスなので確実なデータだと思いますが、アザチオプリンやTNF-α阻害薬とは一応関係なく独立しているようだ、とはしているものの今後も要注目。
→これはコーカシアンだと思いますが、3)の文献とは矛盾するので今後もフォロー要

10)リンチ症候群患者さんのフォロー戦略 Dis Colon Rectum. 2014;57:1025-1048
リンチ症候群で生じる遺伝子異常はMLH1, MSH2, MSH6, PMS2であり、それらにあわせた戦略が立てられる。
→もっとも注意すべきはMSH6だということ。


2014/12/13

更年期の話



更年期=女性ホルモンが少なくなる時期



女性ホルモン分泌刺激ホルモンGnRHが余計に出るようになる。



GnRHは脳下垂体から出るホルモンで、出方が非常に特徴的。普通のホルモンはゆっくりと分泌量が変化するのにGnRHは律動的(ビュッビュッとリズミカル)と出る。



GnRHが出ると血圧が一瞬下がる。



そうすると反応的にほてったり、めまいがしたり、動悸がしたりする。

それらは血圧が下がり、また血圧をあげようとする反応である。




運動をすると、筋肉による血管の圧迫でGnRHによる低血圧を予防出来るから、更年期症状はかなり楽になる。

漢方薬にはこういう症状を緩和する効果がかなりあるようだ。

エストロジェンの補充療法をして、GnRHが出ないようにする人もいる。



いずれ年をとるとGnRHも出なくなるから更年期症状はなくなる。






参考:GnRH(鵜川医院ブログ)
 GnRHをGoogle検索




GnRHというのは極めて多機能でユニークなホルモンとして注目されています。更年期はGnRHとともに理解が可能ではありますが、その症状の多様性にはまだまだ解明すべき点が多いのだと思います。

2014/12/05

アニサキス症、実際にはこういう診察の流れです。

世の中変化したのは食生活で、かつては生鮭、生イカ、近海物のマグロなどなど、実に多彩な食材が原因となっていた胃アニサキス症ですが、最近はしめ鯖が原因となることがほとんどです。他の食材は生で流通することが少ないか、生で食べないのかもしれません。生鮭は今は流通することはほとんどなくて、養殖マスですからね。

http://blog.ukawaiin.com/2011/02/blog-post_25.html
にも書いたのですが、アニサキス症の診断と治療の流れを書いてみます。

夕食にしめ鯖を食べた方がいて、夜中に強烈にお腹が痛くなりました。
間欠的に痛くて、救急車を呼ぼうかどうか迷うほどでした。
なんとか我慢をして、いらっしゃいました。
痛くて朝ごはんは食べられなかったそうです。
今は多少は良い、とのことです。

「昨日は何を食べましたか?」
「しめ鯖です」
「じゃあエコーをしてみましょう」

ポイント:アニサキス症はエコーで診断が出来ます。


「おや、胃の厚さが11mmもありますね。これはアニサキス、しめ鯖の中の虫が胃に食いついてしまった所見です。お時間があれば内視鏡で取りましょう、お時間がなければお薬を使います」
「内視鏡をお願いします」

ポイント1:すぐに内視鏡が出来ない場合もあります。その場合にはお薬を使います。どういうお薬を使うかは後述します。
ポイント2:意識化鎮静で、二酸化炭素内視鏡を行います。むろん他の急性腹症という可能性もあるわけですから、二酸化炭素を選択しています。


ヒダが浮腫んで見えたらどこかに必ずアニサキスは隠れています。ほら、いましたよ。


生検鉗子で取ります。
でもこれで終わりじゃありませんよ。
ポイント:アニサキスに慣れている医師は、1匹じゃ済まないことを知っています。


ほら、もう1匹見つかりました。むろんこのあとも探しますが、2匹だけでした。そんなに簡単な検査ではありませんよ。

最後に、ファモチジン20mg、エピナスチン塩酸塩20mgを水に溶解したものを撒布し終了します。
ポイント:取ってすぐに痛みが改善しないことが多いことを知っているのは、アニサキスを取り慣れている医師です。H1RAとH2RAの組み合わせは経験上、最も速やかに症状を軽快させてくれます。

鑑別診断はAGML、Type4の胃癌です。絶対にそうじゃない、と確信している場合(直前で当院で内視鏡が済んでいる)には内視鏡をしないで治療する場合があります。
あいにく内視鏡をすることが出来ない場合にはH1RAとH2RAの組み合わせが良く症状を取ってくれます。1週間程度の投与で良いでしょう。

2014/12/02

エクセルかアクセスでお薬手帳への入力アプリを作る

電子お薬手帳を使うにあたって問題になるのは、

1)過去の電子化されていないデータを電子化したい。
2)仕様がまちまちで特定の医療機関に囲い込まれやすい。(ロット番号管理していないので囲い込み以上の意味ないです)
3)そのお薬手帳のデータを医者に渡せない。

です。
特にせっかく電子化されている情報をテキストデータとして書き出せるのは、
ありとあらゆる電子お薬手帳の中で(株)ダイナミクスが作った
candyだけだというのは恐ろしいことです。(2014年6月に調査しました)

candy for iPhone
candy for Android

みなさんはQR処方箋というのがかなり普及しているのをご存知でしょうか。


こういう処方箋をもらっている方は、それをスキャンして入力できれば薬局のお世話にならなくて済みます。(どのメーカーの薬をもらったかはわからないので副作用のトラッキングができないのですが、どうせ薬局が関わっている電子お薬手帳にもそのような仕様はありません)



さてこれらの問題のうち、2)、3)は上記のソフトで解決できます。そして1)も解決できるのですがそのためにはテキストファイルが作れなければならないのです。そのためのソフトウェアを作ろうかな、と思っているところです。

Webアプリが良いのかもしれませんが、負荷と自分のスキル不足で、エクセルやアクセスあたりになりそうな気がします。

自分でできる方はこういうテキストを作れば読み込ませることができます。

JAHISTC01
1,佐藤 花子,2,19690914
5,20141018
11,鵜川医院,14,1,4000000
201,1,ファモチジン錠20「サワイ」 20mg,2,錠,2,610463167
301,1,1日2回朝食後、就寝前,14,日分,1,1,
201,2,セルベックスカプセル50mg,3,Cap,2,612320346
301,2,1日3回毎食後,14,日分,1,1,
501,ダイナミクスで出力
JAHISTC01
1,佐藤 花子,2,19690914
5,20141022
11,鵜川医院,14,1,4000000
201,1,ラベキュアパック400,1,シート,2,622289101
301,1,1日2回朝、夕食後,7,日分,1,1,
201,2,レベニン散,3,g,2,620007148
301,2,1日3回毎食後,7,日分,1,1,
501,ダイナミクスで出力

1行目は、JAHISTC01です。
2行目は、1,名前,性別,生年月日
(1は名前情報)
3行目は、5,処方日
4行目は、11,処方した医療機関,県番号,医院か薬局か,その番号(適当でいいです)
以後、
201ではじまる行は、薬,数量,単位,2,厚生省コード
301ではじまる行は,用法,数字,日数など,1,1,
501ではじまる行は自由コメント
となっています。

仕様に関しては、
をご覧ください。
厚生省コードはなくても良いのですが、
で検索が可能ですし、ダウンロードもできます。